NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de sistemas de expediente clínico electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.
MAKI ESTHER ORTIZ DOMINGUEZ, Subsecretaria de Integración y Desarrollo
del Sector Salud y Presidenta del Comité Consultivo Nacional de Normalización
de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, con fundamento
en lo dispuesto en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración
Pública Federal; 4 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3
fracciones II y XII, 5, 7 fracción X, y 13 apartado A fracción I, 45 y 47 de la
Ley General de Salud; 38 fracción II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 44 primer
párrafo y 47 fracción IV de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 28
y 33 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; y 8
fracciones V y XVI, 9 fracciones IV Bis, XIV y 24 fracción IX del Reglamento
Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación en el
Diario Oficial de la Federación la Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010,
Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar
los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la
interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la
información de los registros electrónicos en salud.
CONSIDERANDO
Que con fecha 4 de marzo de 2010, en cumplimiento del acuerdo del Comité
Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e
Información en Salud y de lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley
Federal Sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la
Federación el proyecto de la presente Norma Oficial Mexicana, a efecto de que
en los siguientes 60 días naturales posteriores a dicha publicación, los
interesados presentarán sus comentarios al Comité Consultivo Nacional de
Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud.
Que durante el periodo de consulta pública de 60 días naturales, que
concluyó el día 3 de mayo de 2010, fueron recibidos en la sede del mencionado
Comité, comentarios sobre el Proyecto de Norma Oficial Mexicana, razón por la
que fue publicado el documento de respuesta a comentarios con fecha 16 de
agosto de 2010, a que hace referencia el artículo 47 fracción III de la Ley
Federal Sobre Metrología y Normalización.
Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la
aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación,
Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, se expide la siguiente:
Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos
funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de
Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad,
procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares
y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud.
PREFACIO
En la elaboración de la presente Norma Oficial Mexicana participaron las
dependencias, instituciones y organismos siguientes:
SECRETARIA
DE SALUD
SUBSECRETARIA
DE INTEGRACION Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
Dirección
General de Calidad y Educación en Salud
Dirección
General de Planeación y Desarrollo en Salud
Dirección
General de Información en Salud
Dirección
General de Evaluación del Desempeño
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
SUBSECRETARIA DE
ADMINISTRACION Y FINANZAS
Dirección General
de Tecnologías de la Información
SUBSECRETARIA DE
PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD
Centro Nacional de
Programas Preventivos y Control de Enfermedades
CONSEJO DE
SALUBRIDAD GENERAL
COMISION NACIONAL
DE ARBITRAJE MEDICO
COMISION NACIONAL
DE PROTECCION SOCIAL EN SALUD
COMISION FEDERAL
PARA LA PROTECCION CONTRA RIESGOS SANITARIOS
COMISION
COORDINADORA DE INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD Y HOSPITALES DE ALTA
ESPECIALIDAD
Dirección General
de Coordinación de los Hospitales Federales de Referencia
COMISION NACIONAL
DE BIOETICA
SECRETARIA DE
GOBERNACION
Dirección General del Registro de Población e
Identificación Personal
SECRETARIA DE ECONOMIA
Dirección General de Normas
SECRETARIA DE COMUNICACIONES Y TRANSPORTES
Coordinación del Sistema Nacional e-México
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
Dirección General de Sanidad Militar
SECRETARIA DE MARINA
Dirección General de Sanidad Naval
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
Subdirección General Médica del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto
Mexicano del Seguro Social
Dirección de Innovación y Desarrollo Tecnológico
Coordinación de Tecnología para los Servicios
Médicos
PETROLEOS MEXICANOS
Subdirección Corporativa de Servicios Médicos
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA
FAMILIA
INSTITUTO FEDERAL DE ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA
GUBERNAMENTAL
INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA Y GEOGRAFIA
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
Facultad de Medicina
ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE
MEDICINA
ASOCIACION MEXICANA DE HOSPITALES, A.C.
ASOCIACION NACIONAL DE HOSPITALES PRIVADOS, A.C.
COLEGIO NACIONAL DE ENFERMERAS, A.C.
CAMARA NACIONAL DE COMERCIO, SERVICIOS Y TURISMO DE
LA CIUDAD DE MEXICO
CONSEJO
NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA
Indice
0. Introducción
1. Objetivo y campo de aplicación
2. Referencias
3. Definiciones y abreviaturas
4. Generalidades
5. Sistemas de Expediente Clínico Electrónico
6. Concordancia con normas internacionales y mexicanas
7. Bibliografía
8. Vigilancia
9. Vigencia
10. Apéndice Normativo A
11. Apéndice Normativo B
12. Apéndice Normativo C
0. Introducción
El Plan
Nacional de Desarrollo 20072012, propone en materia de salud, avanzar hacia la
universalidad en el acceso a servicios médicos de calidad a través de una
integración funcional y programática de las instituciones públicas bajo la
rectoría de la Secretaría de Salud.
Los
objetivos de los sistemas de salud en el mundo siguen siendo mejorar la calidad
de atención y seguridad del paciente en la provisión del cuidado a la salud,
asegurar la equidad en entrega y disponibilidad de los servicios de salud y por
supuesto mejorar la vigilancia de las enfermedades infecciosas emergentes.
La mejora de la atención de los pacientes es
la razón principal para regular los Registros Electrónicos de Salud. En
estudios recientes se ha demostrado que en varios escenarios reales de
atención, la información clínica esencial no se encuentra disponible para el
personal médico, y en algunas ocasiones es la fuente principal de errores
médicos que pueden ser prevenidos con información clínica accesible y precisa
obtenida en los expedientes clínicos.
El contar con
información de salud para la toma de decisiones desde la atención del paciente
hasta la elaboración de políticas públicas de salud es otra de las razones por
las cuales es indispensable regular el uso de Registros Electrónicos en Salud;
ello, a través del establecimiento de estándares y catálogos nacionales que
permitan la interoperabilidad de las aplicaciones existentes en las diversas
instituciones públicas, privadas y sociales que prestan servicios de salud a la
población.
A este respecto es importante señalar que el
Sistema Nacional de Salud actualmente es alimentado por diversas fuentes que
tienen su propio conjunto de información la cual no es compartida, homogénea,
ni utilizada por otros durante el proceso de atención; las aplicaciones
electrónicas existentes (particularmente las referidas a los expedientes
clínicos electrónicos) no se comunican entre sí, pues carecen de estándares,
catálogos homogéneos y vocabularios definidos.
Catorce de cada mil mexicanos se mudan
anualmente de su residencia cruzando los límites municipales dentro o fuera de
su entidad, por lo que resulta de suma importancia contar con mecanismos que
permitan concentrar, intercambiar y, en su caso, comunicar la información
médica de un paciente/persona contenida a lo largo de su vida en su expediente
clínico electrónico, observando las disposiciones legales aplicables.
Por ello, la mejor estrategia es establecer
reglas y estándares que apliquen para todas las soluciones tecnológicas que
permitan la "comunicación" o interoperabilidad entre los diferentes
sistemas; de esa forma, independientemente de que los sistemas para cada uno de
los prestadores de servicios de salud sean diferentes, todos tengan el mismo
lenguaje, garantizando en todo momento, la confidencialidad y seguridad de la
información contenida en los registros electrónicos en salud, en términos de la
normatividad correspondiente.
El disponer de forma inmediata de la información médica al tener acceso en cualquier lugar del
país lo cual permita dar seguimiento, en su caso, a pacientes que requieren de
alta especialidad, garantizando la veracidad e integridad de la información,
así como su seguridad y confidencialidad, integrar información dispersa, así
como apoyar el proceso de investigación médica traerá grandes beneficios al
sector salud, así como a toda la población que acceda a los servicios médicos
que proporciona el Estado.
La estructura de la norma está
basada en el conjunto mínimo de datos que establece la NOM 168-SSA1-1993 del Expediente Clínico, la cual establece los criterios científicos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso
y archivo del Expediente Clínico, tomándolos como base para la elaboración del
Expediente Clínico Electrónico.
Por lo anterior, es que la presente Norma no
sólo pretende mejorar el cuidado y atención de los pacientes a través de la
regulación de los Registros Electrónicos en Salud, sino también reducir
tratamientos redundantes y prevenir errores médicos, pudiendo así impactar en
el número de vidas salvadas dentro de las instituciones de salud y reduciendo
los costos de atención médica en las mismas.
1. Objetivo y campo de aplicación
1.1. Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto
establecer los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los
productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la
interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y
uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos
en salud.
1.2. Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia
obligatoria en todo el territorio nacional para todos los productos de
Expediente Clínico Electrónico que se utilicen en el Sector Público, así como
para todos los establecimientos que presten servicios de atención médica, personas
físicas y morales de los sectores social y privado que adopten un sistema de
registros electrónicos en salud en términos de la presente norma y de la
legislación aplicable.
2. Referencias
Para la correcta aplicación de esta Norma, es
necesario consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas:
2.1. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la
disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
2.2. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los
servicios de planificación familiar.
2.3. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la
prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.
2.4. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993,
Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién
nacido. Criterios y Procedimientos para la prestación del servicio.
2.5. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control
de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios
y procedimientos para la prestación del servicio.
2.6. Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la
prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.
2.7. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Para la
prevención y control de enfermedades bucales.
2.8. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la
prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiológica del cáncer cérvico uterino.
2.9. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la
prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en la atención
primaria.
2.10. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la
vigilancia epidemiológica.
2.11. Norma Oficial Mexicana NOM-020-SSA2-1994,
Prestación de servicios de atención médica en unidades móviles tipo ambulancia.
2.12. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la
prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria
médica-psiquiátrica.
2.13. Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la
vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones
nosocomiales.
2.14. Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-20099, Para la
prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión
arterial sistémica.
2.15. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En
materia de información en salud.
2.16. Norma Oficial Mexicana NOM-151-SCFI-2002,
Prácticas comerciales. Requisitos que deben observarse para la conservación de
mensajes de datos.
2.17. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del
expediente clínico.
2.18. Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, Para la
práctica de la anestesiología.
2.19. Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2002,
Instalación y operación de la farmacovigilancia.
3. Definiciones y abreviaturas
Definiciones
3.1. Alerta: Corresponde
a la notificación formal de un riesgo.
3.2. Apéndice
normativo: A la descripción de conceptos, datos y sus interrelaciones que
son de observancia obligatoria.
3.3. Atención
médica: Al
conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover,
proteger y restaurar su salud.
3.4. Autenticación:
Al proceso en virtud del cual se constata que un "usuario" es el que
dice ser y que tal situación es demostrable ante terceros.
3.5. Autenticidad:
Es una forma de garantizar que los usuarios, organizaciones, dispositivos u
objetos que generan un registro en el sistema de RES no puedan negar que lo
generaron.
3.6. Base de
datos: Es un conjunto de datos
pertenecientes a un mismo contexto y almacenados sistemáticamente para su
posterior uso.
3.7. Cartas de
consentimiento informado: Son los documentos escritos, signados por el
paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepta, bajo debida
información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o
quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos, rehabilitatorios y
paliativos. Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las
disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento
para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir
un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.
3.8. Cifrado: Tratamiento de un conjunto de datos, contenidos o
no en un paquete, a fin de impedir que nadie, excepto el destinatario de los
mismos pueda leerlos.
3.9. Clave Unica de Establecimiento en Salud: Es la clave que
identifica a cada uno de los establecimientos que existen en el territorio
nacional sean públicos, privados o del sector social, a partir de ello podrá
vincularse la información de los diferentes subsistemas de información relacionándolos
con la clave en cuestión.
3.10. Componente: Parte discreta de un
sistema capaz de operar independientemente, pero diseñada, construida y operada como parte integral del sistema.
3.11. Datos personales: La información
concerniente a una persona física, identificada o identificable, entre otra, la
relativa a su origen étnico o racial, o que esté referida a las características
físicas, morales o emocionales, a su vida afectiva y familiar, domicilio,
número telefónico, patrimonio, ideología y opiniones políticas, creencias o
convicciones religiosas o filosóficas, los estados de salud físicos o mentales,
las preferencias sexuales, u otras análogas que afecten su intimidad.
3.12. Documentado: Es un estado en el cual el
contenido del documento, con excepción del dictado, se ha recibido pero no se
ha traducido al formato electrónico final. Los ejemplos incluyen los documentos
de papel, si es manuscrito o las formas electrónicas escritas a máquina, e
intermedias, tales como el texto de dictado.
3.13. Dominio: El conjunto de todos los
valores apropiados para un elemento de dato. Es el conjunto de todos los datos
codificados del vocabulario.
3.14. Firma electrónica simple: Los datos en
forma electrónica que puedan ser utilizados para identificar al firmante en
relación con el mensaje de datos e indicar que dicho firmante aprueba la
información recogida en el mensaje de datos, con la finalidad de establecer la
relación entre los datos y la identidad del firmante.
3.15. Flujos de información: Son
aquellos en los que interactúa el personal médico para la atención del paciente
durante su estancia en la unidad médica.
3.16. Gestión clínica: La utilización
adecuada de los recursos para la mejor atención de los pacientes.
3.17. Guía de práctica clínica:
Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente acerca de un problema clínico
específico para asistir tanto al personal de la salud como a los pacientes en
el proceso de toma de decisiones para una apropiada atención a la salud.
3.18. Health Level 7: Protocolo de comunicación
que permite que las instituciones del cuidado médico intercambien datos.
3.19. Inactivo: Son los problemas que el usuario ha tenido con
anterioridad tomando en cuenta las secuelas, signos, síntomas o resultados de
laboratorio anormal que presenta el paciente.
3.20. Integridad: Se refiere a que
la información permanece sin alteraciones desde su creación.
3.21. Interconsulta: Procedimiento
que permite la participación de otro profesional de la salud en el tratamiento
médico de un paciente, a fin de proporcionar atención integral al mismo, a
solicitud del médico tratante.
3.22. Interfaz: Conexión física y funcional
entre dos aparatos o sistemas independientes.
3.23. Interoperabilidad: Es la condición mediante la cual sistemas heterogéneos pueden
intercambiar procesos o datos.
3.24. Interoperabilidad Semántica: Significados uniformes, una sola
definición independiente del punto de atención.
3.25. Lista de problemas: Problemas de salud
con independencia del daño que hayan producido al paciente y que sean motivo de
la consulta actual.
3.26. Logical Observation Identifiers
Names and Codes: Base de datos con nombres y códigos estandarizados
para la identificación de resultados de laboratorio, observaciones clínicas y
observaciones de estudios diagnósticos.
3.27. Medicina basada en evidencia: Es el uso
concienzudo, juicioso y explícito de la mejor evidencia disponible en la
realización de decisiones acerca de la atención en forma individual de
pacientes.
3.28. Medio de transmisión: Es el soporte físico utilizado para el
envío de datos por la red.
3.29. Notificación: Medio
donde se identifica la necesidad de la atención médica.
3.30. Paciente: Beneficiario directo de la
atención médica.
3.31. Personal de salud: Todo aquel que
ejerce una profesión, actividad técnica y auxiliar y especialidad para la
salud, quedando sujeto a lo establecido en las disposiciones jurídicas
correspondientes para el ejercicio de dicha actividad.
3.32. Programas de cómputo asociados: Todos
aquellos programas que permitan el funcionamiento de los equipos de cómputo que
a su vez permiten el cumplimiento de los niveles de servicio definidos en esta norma.
3.33. Protocolo: Documento que establece los
objetivos, procedimientos y métodos analíticos que se pretenden utilizar para
analizar los datos obtenidos de un determinado estudio.
3.34. Proveedor; prestador de servicio: La persona física o moral que celebre
contrato de prestación de servicios, derivados de los diversos procedimientos
de contratación establecidos en la normatividad vigente aplicable en la
materia.
3.35. Proyección de imagen y comunicaciones de
Digitales en medicina: La versión 3 de DICOM define datos de imagen así
como la información del paciente, del estudio y proporciona la vista necesaria
y el contexto para las imágenes. Esta versión incorpora un modelo de datos
orientado al objeto y agrega la ayuda para las comunicaciones del estándar de
ISO.
3.36. Prueba de laboratorio: Estudio o
análisis de laboratorio clínico, realizado en muestras biológicas y procesado
en los equipos.
3.37. Rectificación: Modificación de aquella
información de las personas que aparece como errónea en el Expediente Clínico
Electrónico.
3.38. Referencia y contrarreferencia:
Procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles
de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el
propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.
3.39. Resuelto: Son problemas que
ya no son activos por que se les dio solución durante la atención médica.
3.40. Sistema de expediente clínico electrónico;
sistema ECE: Es el medio electrónico en el cual el personal de salud,
deberá registrar, anotar y certificar su intervención, relacionada con el
paciente con arreglo a las disposiciones sanitarias. Permite la gestión de un
único registro de salud longitudinal de cada paciente en un formato digital.
3.41. Sistema de información: Es el conjunto
de elementos que permiten operar con el apoyo de equipos de cómputo, los cuales
permiten el procesamiento y almacenamiento de información.
3.42. Usuario: Persona que cuenta con
permisos para acceder a los recursos y servicios que ofrece un sistema.
Abreviaturas
3.43. DX;
Diagnóstico.
3.44. TX;
Tratamiento.
3.45. CPCIE-9 MC; Clasificación de Procedimientos Vol. 3
de la Modificación Clínica de la Clasificación Internacional de Enfermedades.
Novena Revisión.
3.46. CIE-10; Clasificación
Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud. Décima Revisión.
3.47. CIF; Clasificación Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud.
3.48. NOM; Norma Oficial
Mexicana.
3.49. CURP; Clave Unica de Registro de
Población.
3.50. ECE; Expediente Clínico Electrónico.
3.51. RES; Registro Electrónico de
Sistemas.
3.52. CLUES; Clave Unica de Establecimiento en
Salud.
3.53. DICOM; Proyección de imagen y comunicaciones
de Digitales en medicina.
3.54. HL7; Health
Level 7.
3.55. LOINC; Logical Observation Identifiers Names and Codes.
3.56.Tele-Salud; Corresponde al suministro de servicios de salud, haciendo uso de las
Tecnologías de la Información y de las Comunicaciones (TIC) en pos de
intercambiar información válida para (realizar) diagnósticos, preconizar o
efectuar tratamiento y prevención de enfermedades y accidentes, para
actividades de investigación y evaluación, así como para la formación
continuada de los proveedores de cuidado en salud, de manera general para
mejorar la calidad de la salud del individuo y de las comunidades.
3.57. TCP; Protocolo de Control de
Transmisión/Protocolo de Internet (en inglés Transmisión Control
Protocol/Internet Protocol).
3.58. UDP; Protocolo de Datagrama de
Usuario (en inglés User Datagram Protocol) un protocolo sin conexión que, como
TCP, funciona en redes con protocolo de Internet.
3.59. HTTPS; Hypertext Transfer
Protocol Secure / es una combinación del protocolo HTTP y protocolos
criptográficos. Se emplea para lograr conexiones más seguras, generalmente para
transacciones de pagos o cada vez que se intercambie información sensible (por
ejemplo, claves) en Internet.
4. Generalidades
4.1. Corresponde
a la Secretaría de Salud establecer conforme a las disposiciones jurídicas
aplicables la normatividad a que deberán sujetarse las Unidades que forman el
Sistema Nacional de Salud que prestan servicios de atención médica, respecto de
los Sistemas de Expediente Clínico Electrónico, a fin de garantizar la
interoperabilidad, procesamiento, interpretación y seguridad de la información
en el expediente clínico electrónico.
4.2. Los
prestadores de servicios de salud de carácter público, social y privado que se
asistan de un Sistema de Expediente Clínico Electrónico, deberán hacerlo con un
sistema que cumpla en los términos previstos en la presente Norma y en la
Legislación aplicable; los establecimientos de atención médica serán
solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por
cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos,
independientemente de la forma en que fuere contratado.
4.3. Los
Sistemas de Expediente Clínico Electrónico deberán garantizar la
confidencialidad de la identidad de los pacientes así como la integridad y
confiabilidad de la información clínica y establecer las medidas de seguridad
pertinentes y adecuadas a fin de evitar el uso ilícito o ilegítimo que pueda
lesionar la esfera jurídica del titular de la información, de acuerdo con la
normatividad aplicable.
4.4. En todos
los establecimientos de atención médica, la información contenida en los
Sistemas de Expediente Clínico Electrónico será manejada con discreción y confidencialidad,
de acuerdo a la normatividad aplicable, y a los principios científicos y éticos
que orientan la práctica médica, dicha información podrá ser dada a conocer al
paciente, o a quien tenga facultad legal para decidir por el, y en su caso a terceros
mediante orden de la autoridad judicial, o administrativa competente, a la
Comisión Nacional de Arbitraje Médico, o a las Comisiones Estatales de
Arbitraje Médico correspondientes.
4.5. La
revelación de esta información sin autorización expresa de las autoridades
mencionadas en el párrafo precedente, del
titular de la información o de quien tenga facultad legal para decidir por él,
será sancionada de conformidad con las disposiciones jurídicas aplicables.
5. Sistemas de
Expediente Clínico Electrónico
5.1. Generales
5.1.1. Estarán
sujetos a firma electrónica simple, todos los registros en el sistema de ECE
que se indican en esta norma, excepto en aquellos casos claramente
establecidos. (véase el 5.5)
5.1.2. Para
funciones relacionadas con la recolección de datos de identificación y
demográficos del paciente, éstos se deberán registrar usando códigos o
nomenclatura estandarizada, o registrados como datos no estructurados
dependiendo de la naturaleza de los mismos. Los datos, dependiendo del servicio
o área médica de atención del paciente se ingresarán por personal autorizado.
Los detalles de quiénes ingresaron datos y cuándo fueron registrados, deben ser
registrados. Los datos se podrán obtener también de otras aplicaciones o
dispositivos.
5.1.3. El sistema
deberá almacenar valores históricos de la información de identificación,
demográfica, clínica y estadística.
5.1.4. Asimismo,
deberá presentar los datos mínimos de acuerdo al apéndice normativo que
identifiquen al paciente en cada interacción con el registro médico del mismo.
5.1.5. Los
datos dependientes del entorno de atención del paciente se deberán de ingresar
por personal autorizado responsable de su cuidado, el cual deberá contar con
firma electrónica simple y el código de acceso asignado por la institución
responsable del Expediente Clínico Electrónico. Los detalles de quiénes
ingresaron datos y cuándo fueron capturados deben ser registrados. Los datos
también se pueden registrar de dispositivos o de otros usos de la Tele-Salud.
5.1.6. Todas las
solicitudes y notas médicas deberán contener como datos mínimos: fecha,
identificador del paciente e identificador del personal solicitante y clave de
la institución.
5.1.7. Los
perfiles de usuario serán definidos por cada institución pública o privada de
acuerdo a la normatividad de cada institución.
5.1.8. El
identificador del personal de salud y del expediente relacionado será de
acuerdo a la normatividad de cada institución.
5.2. Evaluación de
Sistemas de Expediente Clínico Electrónico
Los
apéndices normativos A y C que acompañan la presente norma, establecen los
criterios que deberán evaluarse para determinar el cumplimiento o no
cumplimiento de un Sistema de Expediente Clínico Electrónico. Los Sistemas
sujetos a evaluación bajo la presente norma deberán cumplir al menos con los
criterios que se encuentran clasificados como requeridos en el Apéndice
normativo A de la presente norma. Aquellos que se encuentran marcados como
sugeridos son deseables, sin embargo en la entrega actual de la presente norma no
serán considerados obligatorios. En caso de que dichas funcionalidades
sugeridas u opcionales sean implantadas en un sistema en particular, deberán
cumplir con los criterios correspondientes (véase Apéndice normativo C).
5.3. Uso de los
objetivos funcionales y funcionalidades
El
Apéndice normativo A de la presente norma, contiene los objetivos funcionales y
funcionalidades que serán motivo de evaluación para determinar el cumplimiento
de un Sistema de Expediente Clínico Electrónico. Para utilizar dicho apéndice,
deberán seguirse los siguientes pasos:
5.3.1. Se deberá verificar
el cumplimiento de todos aquellos objetivos funcionales y funcionalidades
aplicables al tipo(s) de Sistema(s) de Expediente Clínico Electrónico que se
desea (véase el punto 5.2).
5.3.2. Se deberá cumplir
en su totalidad con los criterios de evaluación de cada funcionalidad y deberá
demostrar que se generan al menos los datos mínimos establecidos (véase
Apéndice normativo B), y podrá registrar los datos adicionales a los mínimos
que se desee.
5.3.3. En el caso de
existir funcionalidades que no son obligatorias pero que se encuentren
documentadas en el Apéndice normativo A, se deberá aplicar el mismo criterio
especificado en el punto 5.3.2 (véase el punto 5.3.2).
5.4. Tipos de sistemas
sujetos de evaluación
Los
tipos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico que estarán sujetos a la
presente norma serán aquellos destinados a los siguientes usos en el ámbito de
la provisión de servicios de salud:
5.4.1. Consulta Externa
5.4.2. Hospitalización
5.4.3. Urgencias
5.4.4. Farmacia
5.4.5. Laboratorio
5.4.6. Imagenología
5.4.7. Quirófano
En el
caso de que un solo sistema cubra más de uno de los puntos anteriores deberá
atender todas las funcionalidades requeridas para todos los tipos de sistema
que debe satisfacer.
5.5. Consideraciones
Universales de Manejo y Seguridad de la Información
Los
sistemas de información deberán utilizar un modelo federado de autenticación
basado en las siguientes reglas:
5.5.1. La autenticación
de usuarios al sistema deberá ser con una Firma Electrónica Simple, entendida
como un nombre de usuario mayor a 6 caracteres, un password de identificación
alfanumérico que incluya números, letras minúsculas y letras mayúsculas y un
segundo password para la firma de documentos electrónicos que deberá ser
diferente al de identificación siguiendo las mismas reglas.
5.5.2. La autenticación
entre sistemas con fines de interoperabilidad deberá ser utilizando
certificados digitales de al menos 128-bits con la finalidad de ofrecer una
seguridad aumentada en el manejo de grandes volúmenes de información.
5.5.3. Los usuarios que
tengan acceso de consulta a sistemas centrales de instituciones, entidades
federativas o del gobierno federal deberán utilizar mecanismos de firma
electrónica simple para su autenticación.
Las
características anteriores son mínimas permitiéndose el uso de certificados
digitales, identificación biométrica, credenciales inteligentes y otros
mecanismos tecnológicos de acuerdo a las leyes y normas aplicables.
6. Concordancia con normas internacionales y
mexicanas
Esta
norma no es equivalente a ninguna norma internacional ni mexicana, por no
existir referencia al momento de su elaboración.
7. Bibliografía
7.1 MEXICO. SECRETARIA
DE SALUD. Ley General de Salud.
7.2 MEXICO. SECRETARIA
DE ECONOMIA. Ley Federal sobre Metrología y Normalización.
7.3 MEXICO. SECRETARIA
DE SALUD. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica.
7.4 MEXICO. SECRETARIA
DE ECONOMIA. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización.
7.5 MEXICO. SECRETARIA
DE SALUD. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Protección Social
en Salud.
7.6 MEXICO. SECRETARIA
DE GOBERNACION. Manual sobre el uso de Identificadores Personales.
7.7 MEXICO. INSTITUTO
FEDERAL DE ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA. Ley Federal de Transparencia y
Acceso a la Información Pública Gubernamental.
7.8 MEXICO. INSTITUTO
NACIONAL DE ESTADISTICA Y GEOGRAFIA. Ley del Sistema Nacional de Información
Estadística y Geográfica.
7.9 Guías de Práctica
Clínica. Una orientación para su desarrollo, implementación y evaluación. IMSS
No.2 Junio 2004.
7.10 Health Level 7
V3.0
7.11 Clasificación
Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud, Décima Revisión. CIE-10.
7.12 Clasificación
Internacional de Procedimientos Médicos CIE-9.
7.13 Clasificación
Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud.
7.14 Cuadro Básico de
Medicamentos, Consejo de Salubridad General.
7.15 LOINC.
7.16 DICOM.
7.17 Catálogos del
Consejo de Salubridad General.
7.18 Catálogos
específicos de anestesiología.
7.19 Catálogos
específicos de enfermería.
7.20 Catálogo de
Entidades, Municipios y Localidades. INEGI
7.21 Catálogo de Tipo
de Discapacidad. INEGI
7.22 Catálogo de
Religiones. INEGI
7.23 Guía para la
redacción, estructuración y presentación de las Normas Oficiales Mexicanas.
8. Vigilancia
8.1. La vigilancia de la
aplicación de esta Norma Oficial Mexicana, corresponde a la Secretaría de Salud
y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas
competencias.
9. Vigencia
9.1. Esta Norma entrará
en vigor a los 60 días naturales, contados a partir de la fecha de su
publicación en el Diario Oficial de la Federación.
Sufragio
Efectivo. No Reelección.
México,
D.F., a 17 de agosto de 2010.- La Subsecretaria de Integración y Desarrollo del
Sector Salud y Presidenta del Comité Consultivo Nacional de Normalización de
Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, Maki Esther Ortiz
Domínguez.- Rúbrica.
10. APENDICE
NORMATIVO A
CLAVE |
Funcionalidad |
Criterios de evaluación |
1 |
Dominio: ATENCION MEDICA |
|
1.1 |
ADMINISTRACION DE ORDENES Y RESULTADOS |
|
1.1.1 |
Administración de órdenes y medicamentos |
a. Debe
permitir seleccionar medicamentos de un catálogo. b. Debe
mostrar el listado de medicamentos prescritos al paciente. c. Debe
permitir la captura de medicamentos reportados en alguna otra receta de la
lista ya existente. d. Debe
asegurar el llenado completo de los campos referentes a las instrucciones
generales, nombre del medicamento que se prescribe, dosis, vía de
administración y duración del tratamiento. e. Debe
mostrar problemas inactivos y/o resueltos. f. Debe
permitir la vinculación de las órdenes de medicamentos, con el inventario de medicamentos
de la farmacia para su suministro. g. Se
recomienda alertar al médico cuando está llenando la solicitud de medicamento
si el seguro médico no cubre o cubre parcialmente el tratamiento médico
indicado. |
1.1.2 |
Administración del manejo de medicamentos en el
paciente |
a. Debe
generar un reporte en el que se señale la fecha, hora y persona que
suministró el o los medicamentos, así como quién prescribió el medicamento y
la fecha en que se ordenó. b. Debe
emitir una alarma en caso de que no se suministre en tiempo y forma un
medicamento consecutivamente de acuerdo a la configuración del sistema. c. Debe
capturar las razones por las cuales no fue posible el suministro prescrito, y
en su caso, documentar su inexistencia. d. Debe
capturar y desplegar medicamentos específicos del paciente, así como
medicamentos complementarios como vitaminas, hierbas y suplementos. e. Se
recomienda que permita imprimir la lista actual de medicamentos para uso del
paciente. f. Debe
permitir la consulta de medicamentos prescritos al paciente. g. Debe
validar que la prescripción u otras órdenes de medicamentos no se encuentran
dentro de la lista de medicamentos a los que el paciente es alérgico o a los
que haya presentado una reacción adversa como soporte a la prescripción médica
específica, así como emitir las advertencias que ayuden a comprobar y relatar
otras reacciones potenciales adversas, cuando se ordenen nuevas
prescripciones. |
1.1.3 |
Administración de solicitudes, referencias y
resultados para unidades de apoyo de diagnóstico o tratamiento |
a. Debe
consultar con el área correspondiente (laboratorio) para saber si es posible
llevar a cabo la prueba en base a la disponibilidad del material y en caso de
no tener los recursos deberá permitir la referencia del paciente. b. Debe
registrar la solicitud y resultados para la realización de la prueba de
diagnóstico. c. Debe
notificar al laboratorio y/o banco de sangre la necesidad de abasto de los
recursos utilizados para las pruebas de laboratorio y de los productos de
sangre y biológicos. d. Debe
vincular con los servicios o unidades de apoyo de diagnóstico o tratamiento
para el intercambio de solicitudes y resultados. e. Debe
permitir la referencia del paciente en caso de que la unidad auxiliar de DX y
TX no cuente con el producto o servicio de conformidad con la política
institucional. f. Debe
emitir una alerta al personal de salud y responsables correspondientes cuando
no se encuentren disponibles los productos o servicios de DX o TX. g. Debe
registrar los motivos de incumplimiento. h. Se
recomienda que muestre las unidades médicas que tienen disponibles los
productos o servicios de DX y TX, así como los recursos para llevar a cabo
las solicitudes para que el paciente pueda ser referido a esa. |
1.1.4 |
Generar solicitudes para atención del paciente |
a. Debe
registrar y rastrear solicitudes de material y/o equipo médico, solicitudes
de dietas y terapia o tratamiento. b. Debe
presentar y seleccionar de un listado los materiales, servicios y
tratamiento; indicando el término del proceso. |
1.1.5 |
Solicitud de auxiliares de diagnóstico |
a. Debe
detallar la solicitud para cada examen auxiliar de diagnóstico con las
instrucciones correspondientes, pudiendo ser varios estudios en una misma
orden para el mismo paciente y mismo diagnóstico relacionado. b. Debe
programar o registrar la cita para la realización del o los estudios. c. Debe
mostrar la lista de los estudios de laboratorio realizados previamente al
paciente al momento que el personal médico seleccione el tipo de prueba de
diagnóstico o estudio de gabinete que se trate. d. Se
recomienda imprimir la solicitud con la fecha e indicaciones de cómo debe
presentarse el paciente, para entregárselo. |
1.1.6 |
Administrar perfiles de diagnóstico y tratamiento |
a. Debe
permitir registrar solicitudes de diagnóstico y tratamiento de acuerdo al
perfil de diagnóstico por paciente. b. Se
recomienda integrar información de salud contenida en registros con los
materiales de educación correspondientes. |
1.1.7 |
Administración de referencias y de resultados |
a. Debe
documentar y dar seguimiento a las referencias y/o traslados de un
establecimiento de salud a otro, ya sea si el referido o el que refiere son
internos o externos a la organización de salud. b. Debe
poder generar notas de referencia y/o traslado. c. Debe
llevar un registro del seguimiento de la referencia y contrarreferencia del
paciente. d. Se
recomienda notificar a la unidad receptora y emitir una lista de los
pacientes referidos de los cuales no se ha recibido notificación de atención. e. Debe
presentar los resultados de los auxiliares de diagnósticos al personal de
salud mediante tablas, gráficos u otras herramientas. f. Debe
documentar todas las notificaciones que se realicen. g. Debe
identificar todos los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento,
conforme a los datos de la solicitud elaborada adicionando la fecha y hora
del resultado, así como los datos de la persona que emite el reporte
indicando el valor o rango determinado como permisible para ciertos
padecimientos de acuerdo a la edad, sexo y características del individuo. h. Debe
permitir el registro de los resultados y vincular los resultados de estudios
a la solicitud electrónica específica. i. Debe
presentar los resultados actuales y pasados de forma tanto numérica como no
numérica. j. Debe
permitir filtrar los resultados correspondientes de cada paciente. k. Debe
indicar los resultados con el valor o rango determinado como permisible para
ciertos padecimientos de acuerdo con la edad, sexo y características del
individuo en forma gráfica y permitir la comparación de los resultados
históricos. l. Debe
notificar al personal de salud involucrado cuando los resultados se
encuentran disponibles. m. Debe
identificar al responsable de la generación de los resultados. n. Debe
desplegar reportes de los estudios del diagnóstico, ordenados por su estancia
en los diferentes servicios. o. Debe
mostrar las imágenes asociadas a los resultados. p. Debe
identificar los resultados que se recibieron pero que no se han revisado. q. Se
recomienda que se integre con los sistemas y aplicaciones de visualización y
almacenamiento de imágenes. |
1.1.8 |
Solicitud de productos de sangre y hemoderivados |
a. Debe
registrar los datos establecidos en la norma oficial vigente para la
disposición de Sangre Humana y sus Componentes con fines Terapéuticos. b. Debe
interactuar con los sistemas de los bancos de sangre u otras fuentes que
administren las órdenes de productos de sangre y biológicos. c. Debe
capturar el uso de productos de sangre y biológicos en el área de provisión. d. Debe
recibir confirmación del usuario de que se han realizado pruebas de
compatibilidad (pruebas cruzadas). e. Debe
verificar la fecha de caducidad del hemoderivado. f. Debe
notificar si el paciente ha presentado reacciones adversas previas. g. Debe
notificar al banco de sangre de la presencia de una reacción transfusional
del paciente. |
1.2 |
GESTION ADMINISTRATIVA |
|
1.2.1 |
Soporte de comunicación clínica |
a. Debe
mantener flujos de información entre todo el personal de salud relacionado directamente
a un evento clínico. b. Debe
dar seguimiento al estado de los flujos. c. Debe
mantener comunicación con la farmacia. d. Debe
enviar prescripciones a la farmacia, o en su caso, al destinatario previsto
para el manejo de órdenes de farmacia. e. Debe
recibir notificaciones de surtimiento de recetas. f. Debe
recibir solicitudes de aclaración por parte de los sistemas de farmacia. g. Debe
interoperar con sistemas externos de proveedores de fármacos y otros
servicios de hospitalización. h. Debe
registrar el inicio, cambio o renovación de órdenes de medicamentos. i. Se
recomienda que mantenga comunicación entre el médico y el paciente por medio
de correo electrónico. |
1.2.2 |
Consentimientos y autorizaciones |
a. Debe
capturar y resguardar copias digitalizadas de los consentimientos y
autorizaciones del paciente. |
1.2.3 |
Flujo clínico de gestión de asuntos |
a. Debe
administrar y agendar tareas. b. Debe asignar y turnar asuntos clínicos. c. Debe
asegurar que todas las tareas sean completadas por la persona o rol
apropiado. d. Debe
asignar, turnar y delegar asuntos clínicos de: i. Próximas citas del paciente. ii. Nuevos estudios de laboratorio y gabinete obtenidos por el
médico. iii. Evolución
de la enfermedad. e. Debe
asignar asuntos al personal a cargo del usuario. f. Debe
mostrar reportes del estado de los asuntos asignados. g. Debe
mostrar la lista de sus asuntos pendientes con la fecha de término. h. Debe
actualizar datos de seguimiento al paciente. i. Debe
ligar el asunto clínico al paciente e indicar el servicio o área que deberá
atenderlo. j. Debe
mostrar una lista o relación de asuntos clínicos pendientes. k. Debe
mostrar y rastrear asuntos sin atender, listas actualizadas de asuntos, el
estado de cada asunto, los asuntos no asignados u otros asuntos donde exista
un riesgo de omisión. l. Debe
notificar al personal responsable de asuntos no atendidos con fecha de
término prevista próxima. m. Debe
clasificar los asuntos clínicos según las listas de trabajo. n. Se
recomienda permitir la personalización de la presentación de las listas de
asuntos clínicos y las listas de trabajo a cada usuario. o. Debe
mantener el registro de la creación y la terminación de asuntos. |
1.3 |
GESTION
CLINICA |
1.3.1 |
Captura,
administración y revisión de información clínica |
a. Debe crear un expediente
clínico electrónico único para cada paciente. b. Debe crear un expediente
para pacientes de quienes se desconozca su identidad. c. Debe almacenar más de un
identificador por cada expediente de un paciente. d. Debe asociar la información
del identificador del paciente con su historial. e. Debe identificar de manera
única a cada miembro del personal de salud. f. Debe combinar o unir la
información dispersa para un paciente individual por un método controlado
cuando éste cuente con más de una identidad o expediente en el sistema. g. Debe corregir y actualizar
la información del paciente cuando se asocie erróneamente con otro paciente,
generando un histórico del cambio, agregando los datos de quien realiza el
cambio, fecha y hora para efectos de auditoría. h. Debe mostrar el nombre y el
identificador del paciente en cada pantalla para asegurar su identidad. |
1.3.2 |
Administración
de datos demográficos de un paciente |
a. Debe almacenar los datos de
identificación y demográficos establecidos. b. Debe identificar al
paciente durante cualquier interacción dentro del proceso de atención. |
1.3.3 |
Administrar
listas de resúmenes |
a. Debe recuperar y mostrar
como primer vista de la información del paciente las listas de la información
de sus padecimientos, alergias y reacciones adversas, asuntos clínicos
pendientes y resueltos del paciente y tratamientos. b. Deberá mostrar los listados
comenzando en cada caso por los más recientes o aquellos cuya severidad sea
mayor. |
1.3.4 |
Administrar
listas de problemas |
a. Debe registrar y mostrar
reportes de los diagnósticos y problemas de salud del paciente. b. Debe administrarse a lo
largo del tiempo, ya sea sobre el curso de una visita o de una estancia, o
sobre la vida del paciente; documentando información histórica y dando
seguimiento a la evolución de un problema y sus prioridades. c. Se recomienda que derivado
de la selección de un problema de la lista, el sistema muestre todos los
eventos clínicos relacionados con el mismo. |
1.3.5 |
Administración
de lista de medicamentos |
a. Debe mostrar los
tratamientos activos bajo los que se encuentra el paciente. b. Debe mostrar fecha en que
fueron prescritos. c. Debe mostrar al seleccionar
un medicamento de la lista: la dosis, vía de administración, fecha, hora y
persona que lo prescribió. |
1.3.6 |
Administrar
listas de alergias y reacciones adversas |
a. Debe mostrar las alergias y
reacciones adversas del paciente, así como los agentes y sustancias que las
causan. b. Asimismo, deberá almacenar
las fechas y descripción del evento, y las que se actualicen en el tiempo. c. Debe mostrar al seleccionar
un elemento de la lista el detalle de las alergias o reacciones adversas a
agentes y sustancias, e indicar si fue reportado por el paciente y/o
verificado por el personal de salud así como el tipo de reacción. |
1.3.7 |
Registro,
actualización y administración de historia clínica del paciente |
a. Debe filtrar, realizar
búsquedas o clasificar información dentro del registro estructurado del
paciente. b. Debe asociar toda la
documentación con problemas y/o diagnósticos. c. Debe validar el llenado
obligatorio de la información mínima obligatoria. d. Debe transmitir la
información actualizada de cada evento médico a los Sistemas Estatales o
Nacionales correspondientes. e. Debe mostrar y clasificar
los datos y documentos de manera cronológica, por área o servicio, episodio u
otros parámetros. |
1.3.8 |
Registrar
documentos Clínicos Externos |
a. Debe recibir, registrar y
administrar documentación clínica externa a través de mecanismos de interoperabilidad. b. Debe recibir, almacenar y mostrar resultados clínicos de estudios de
gabinete de fuentes externas como pueden ser las imágenes radiológicas, los
archivos de onda de trazados, electrocardiográma, sistemas de farmacia, por
medio de mecanismos de interoperabilidad. |
1.4 |
PREVENCION
A LA SALUD |
|
1.4.1 |
Soporte
al cuidado de salud: cuidado preventivo y bienestar |
a. Debe presentar alertas,
notificaciones y recordatorios de acciones preventivas y de promoción de la
salud relacionada al paciente. b. Se recomienda mostrar guías
clínicas, planes de cuidado, manuales de vigilancia epidemiológica, normas
oficiales o protocolos de prevención al personal de salud. c. Se recomienda contar con la
búsqueda de guías clínicas, planes de cuidado, manuales de vigilancia
epidemiológica, normas oficiales o protocolos preventivos basados en
criterios apropiados. |
1.4.2 |
Presentar
alertas para servicios preventivos y de salud |
a. Debe mostrar las acciones
pendientes o retrasadas basadas en los protocolos preventivos, guías
clínicas, normas. b. Se recomienda mostrar
protocolos preventivos, guías clínicas, normas oficiales, manuales de
vigilancia epidemiológica para la atención cuando éstas sean apropiadas a los
diagnósticos y/o demográficos del paciente y no exista antecedente en el
sistema de dicha acción. |
1.4.3 |
Notificaciones
y recordatorios de servicios preventivos y de bienestar |
a. Debe emitir notificaciones
al personal de salud con respecto a las actividades pendientes o atrasadas
entre otras: recordatorios de citas, pruebas de laboratorio, inmunizaciones o
exámenes. Emitir un listado cuando se acerquen las fechas de realización de
actividades próximas. b. Debe registrar las citas
programadas de los pacientes. |
1.5 |
SALUD
PUBLICA |
|
1.5.1 |
Soporte
de salud pública |
a. Debe monitorear el estado
de salud de un individuo, comunidad o población. b. Debe generar alertas y
recordatorios al médico relativas a actividades de información y educación a
los pacientes sobre riesgos sanitarios. c. Se recomienda que
identifique medidas de vigilancia estandarizadas, basadas en patrones
conocidos de enfermedades que se presentan. d. Debe agregar la información
del paciente, basada en criterios identificados por el usuario. e. Debe usar información
demográfica o clínica como criterios para la agregación. f. Debe mostrar datos
agregados en forma de informe. g. Se recomienda exportar
datos agregados en un formato electrónico para su uso en otros programas
analíticos. |
1.5.2 |
Soporte
de notificación y respuesta |
a. Debe notificar al personal
de salud que un riesgo ha sido identificado mostrando las líneas de acción
apropiadas cuando las autoridades sanitarias hayan emitido una alerta. b. Debe solamente mostrar
alertas sanitarias aplicables a su ámbito geográfico, demográfico o
institucional. c. Debe presentar
recomendaciones para el proveedor de salud, indicando las acciones a seguir. d. Debe notificar a
autoridades sanitarias de un riesgo de salud. |
1.5.3 |
Soporte
para el monitoreo y seguimiento de respuesta de notificaciones de salud
individual del paciente |
a. Debe notificar a los proveedores de salud correspondientes, sobre las
acciones específicas de la alerta sanitaria. b. Se recomienda identificar a
aquellos pacientes que no han recibido la atención necesaria de acuerdo a la
alerta sanitaria. c. Se recomienda reportar la
omisión de una respuesta apropiada a la alerta sanitaria en pacientes
específicos. d. Se recomienda mostrar
acciones específicas a ser tomadas a nivel de paciente para una alerta
sanitaria. |
1.6 |
SOPORTE
A DECISIONES |
|
1.6.1 |
Planes
de cuidado, guías clínicas y protocolos |
a. Debe presentar, administrar
y actualizar planes de cuidado, guías clínicas y protocolos. b. Debe mantener el registro
de fechas de aprobación, modificaciones y la importancia de planes de
cuidado, guías clínicas y protocolos. c. Debe presentar guías
clínicas y protocolos vigentes al personal de salud. d. Debe realizar búsquedas de
guías pauta o el protocolo basado en criterios. e. Debe presentar y preservar
para consulta las guías y protocolos para fines históricos o legales. |
1.6.2 |
Administrar
información clínica para facilitar el soporte de decisiones |
a. Debe utilizar guías
clínicas o protocolos que permitan establecer metas u objetivos para el
paciente y lineamientos específicos para el personal de salud. b. Debe registrar planes de cuidado y tratamientos específicos de cada
paciente. c. Se recomienda contar con
funciones de ayuda para la utilización y consulta de información adicional. |
1.6.3 |
Generar
y guardar las instrucciones específicas por paciente |
a. Debe capturar y registrar
las instrucciones específicas sobre dieta, vestimenta, asistencia en el
transporte, convalecencia, próximas citas así como la fecha y hora relativas
al acontecimiento. b. Se recomienda generar
instrucciones para procedimientos estandarizados. c. Se recomienda incluir
detalles para el cuidado en el sistema de agenda para las visitas
subsecuentes cuando aplique. d. Debe registrar las
instrucciones al paciente. |
1.6.4 |
Soporte
de evaluaciones clínicas estandarizadas |
a. Se recomienda presentar
sugerencias de información de problemas potenciales que ayuden a asegurar una
valoración completa y correcta, mediante la identificación de datos
demográficos o problemas sencillos. b. Debe mostrar datos de salud
actual e histórica del paciente para ofrecer opciones de mejores prácticas. c. Se recomienda correlacionar
datos de evaluación y los datos en la lista de problemas del paciente para
aplicar mejores prácticas. |
1.6.5 |
Soporte
para evaluaciones de pacientes con base en contextos |
a. Se recomienda explorar de
manera automática la lista de medicamentos y la base de conocimiento, para
considerar si cualquiera de los síntomas son efectos secundarios de algún
medicamento prescrito previamente. b. Debe tener acceso a
proyectos de cuidado estándar, protocolos y directrices cuando sea
solicitado, dentro del contexto de un episodio clínico. c. Se recomienda emitir
informes sobre modificaciones específicas a los proyectos de cuidado
estándar, protocolos, y directrices obtenidas en la práctica médica. d. Se recomienda identificar,
rastrear y proporcionar alarmas, notificaciones e informes sobre
discrepancias de proyectos de cuidado estándar, directrices y protocolos. |
1.6.6 |
Soporte
de identificación de problemas potenciales y patrones |
a. Debe mostrar tendencias
específicas del paciente. b. Se recomienda integrar
información de salud contenida en registros con los materiales de educación
correspondientes. |
1.6.7 |
Planes
de cuidado de salud, guías clínicas y protocolos |
a. Debe apoyar con guías
clínicas y protocolos la definición de los planes de tratamiento y atención. b. Debe mostrar y buscar planes de atención estándar, protocolos y
directrices cuando sea solicitado dentro del contexto de un encuentro
clínico. c. Se recomienda identificar,
rastrear y proporcionar alarmas, notificaciones e informes sobre
discrepancias de planes de atención estándar, guías clínicas y protocolos. d. Debe usar planes de cuidado
estándar específicos, protocolos, y guías clínicas. e. Debe permitir hacer
modificaciones específicas a planes de atención estándar, protocolos, y guías
de cuidado. f. Debe capturar variaciones
de planes de atención estándar, guías clínicas y protocolos. g. Se recomienda notificar al personal de salud sobre la elegibilidad del
paciente para una prueba, terapia o seguimiento. h. Se recomienda generar
informes de grupos de pacientes y poblaciones con diagnósticos, problemas,
características demográficas o prescripciones en común. i. Se recomienda presentar al
personal de salud los protocolos relativos a la atención de pacientes que
participan en estudios de investigación. j. Se recomienda soportar la captura de indicaciones específicas para el
cuidado personal de un paciente. |
1.6.8 |
Soporte en la administración de medicamentos e
inmunizaciones |
a. Se
recomienda presentar recomendaciones con relación a las órdenes de los
medicamentos. b. Debe
soportar la elaboración de órdenes de medicaciones e inmunización con
relación a la dosis y la vía de administración recomendada para un paciente. c. Se
recomienda presentar al personal de salud alertas relacionadas con
variaciones de prescripciones para pacientes con un peso y edad conocidas
durante la elaboración de órdenes de medicaciones e inmunización. d. Debe
validar la interacción entre medicamentos. e. Debe
alertar al personal de salud de potenciales interacciones medicamentosas,
medicamentos-alergias y medicamentos-alimentos, en los niveles
correspondientes al escenario de atención. f. Debe
dar acceso al médico a información sobre las contraindicaciones, interacciones
medicamentosas y efectos adversos del medicamento seleccionado. g. Se recomienda identificar la dosis apropiada de
un medicamento para cada condición del paciente y parámetro en el momento de
la captura de la prescripción. h. Se
recomienda alertar al personal de salud cuando se identifiquen
contraindicaciones a la dosis prescrita. i. Debe
Indicar al personal de salud la dosis máxima por día en la medicación. j. Debe
capturar los motivos de cancelación de una orden de medicamentos para
comunicación entre el personal de salud y la farmacia. k. Se
recomienda, durante el proceso de generación de órdenes de medicamentos,
ofrecer tratamientos alternativos con base en las mejores prácticas médicas. l. Debe
registrar la administración por parte del personal de salud de la medicación
e inmunización. m. Se
sugiere identificar al paciente positivamente; validar el medicamento, la
dosis, la ruta de administración y el horario, registrando los detalles de la
aplicación. n. Se
recomienda proporcionar un cuadro básico de medicamentos que permita al
médico verificar las dosis, interacciones medicamentosas, contraindicaciones,
vía de administración y alertar sobre el horario de administración de
medicamentos prescritos a un paciente. |
1.6.9 |
Ordenes, referencias, resultados y administración
del cuidado |
a. Debe
identificar órdenes o solicitudes de las prescripciones diferentes a las
médicas. b. Debe
emitir una alerta en caso de órdenes o solicitudes contraindicadas en
pacientes específicos, y órdenes diferentes a la prescripción médica. c. Debe
identificar componentes de entrada de la orden (pedido) requeridos para el
elemento solicitado. d. Debe
emitir un alerta al personal de salud, en el momento de la entrada de orden
(pedido), cuando no cumpla con lo requerido. e. Debe
notificar el ingreso de datos del personal de salud de valores fuera del
rango, tendencia de resultados; así como valores discretos, evaluaciones del
tiempo de entrega de los resultados y la evaluación de los resultados
recibidos contra las solicitudes emitidas. f. Se
recomienda emitir alarmas cuando un resultado está fuera del rango de valores
normales especificados. g. Se recomienda emitir recordatorios para señalar
los resultados que no han sido revisados por el solicitante. h. Debe
permitir referir al paciente basado en información clínica específica. i. Debe
mostrar información pertinente incluyendo resultados; así como los datos
demográficos, de derechohabiencia o de aseguramiento. j. Debe generar órdenes de referencia agregando
datos clínicos y administrativos, así como las pruebas y resultados de
procedimientos con una referencia. k. Debe,
en la administración de sangre y hemoderivados, identificar al paciente,
validar producto, la cantidad y hora de aplicación. l. Debe
emitir una alarma cuando se solicite un tipo de sangre que no corresponda al
que el paciente tiene registrado. m. Se recomienda notificar en tiempo real de errores
potenciales de la recolección tales como paciente incorrecto, tipo incorrecto
de la muestra, sitio incorrecto, de la recolección, fecha y hora incorrectas.
n. Se
recomienda presentar al personal de salud la opción de imprimir una etiqueta
para reconocer la muestra del paciente con los datos mínimos requeridos para
adherirla a la muestra. |
1.6.10 |
Soporte de acceso al conocimiento |
a. Debe
contar con acceso a información de referencia, ligada a información del
expediente del paciente o a guías clínicas, normas oficiales, manuales de
vigilancia relacionadas por diagnóstico o procedimiento. b. Se
recomienda realizar búsquedas de artículos médicos de interés. |
2 |
Dominio: SOPORTE A DECISIONES |
|
2.1 |
GESTION CLINICA |
2.1.1 |
Notificación a registros nacionales y especiales
de reporte obligatorio |
a. Debe
interoperar registros específicos referidos en la NOM-017-SSA2-1994 relativa
a la vigilancia epidemiológica, registros de inmunización y nuevos registros. b. Debe
generar reportes de registros específicos referidos en la NOM-017-SSA2-1994
relativa a la vigilancia epidemiológica, registros de inmunización y nuevos
registros. c. Debe permitir el registro de un paciente con un
diagnóstico de notificación obligatoria. d. Debe
confirmar en el subsistema normativo correspondiente el registro correcto,
fiel y completo contra el sistema de información local y transmitir
automáticamente la información demográfica y clínica estandarizada a los
registros locales específicos de la enfermedad. e. Debe
permitir modificaciones o adiciones a los diagnósticos de acuerdo a los
lineamientos de seguridad establecidos. |
2.1.2 |
Directorio de pacientes |
a. Debe
contar con un directorio actualizado del paciente que permita su
identificación y ubicación. b. Debe
agregar, actualizar y recuperar los datos a través de interacciones con otros
sistemas, aplicaciones y módulos. |
2.1.3 |
Episodios en el cuidado de la salud |
a. Debe
permitir el intercambio de información e imágenes, entre niveles de atención. b. Debe
llevar un control administrativo de los movimientos de pacientes entre
niveles de atención (por ejemplo referencia y contrarreferencia de
pacientes). c. Debe
presentar una vista e interacción apropiada para el contexto de captura de
valores específicos al encuentro, protocolos clínicos o reglas de negocio. d. Debe
utilizar vistas configurables para los tipos de divisores, especialidad,
subespecialidad y nivel de atención. e. Se
recomienda emitir el registro de consumos y los costos del manejo de
pacientes, a partir de la información obtenida en el expediente clínico
electrónico sobre diagnósticos, días de estancia pruebas diagnósticas,
tratamientos y procedimientos efectuados. f. Se
recomienda exportar información apropiada a sistemas administrativos y
financieros. g. Se
recomienda permitir administrar el catálogo de insumos y servicios con
costos. h. Debe
enviar y recibir información, metadatos, imágenes, resultados de laboratorio
y documentos por medio de interoperabilidad. |
2.1.4 |
Relación
de paciente con familiares y contactos |
a. Debe registrar las
relaciones de un paciente con sus familiares y contactos, identificando
consanguinidad, padecimientos heredo-familiares, relaciones de aseguramiento
y de contacto para vigilancia epidemiológica. b. Se recomienda relacionar
enfermedades genéticas de acuerdo con la relación de los pacientes que son
familiares, para emitir notificaciones de posibles padecimientos futuros. c. Se recomienda proveer
información de relación por aseguramiento (concubina, esposa, co-asegurado). |
2.2 |
GESTION
ADMINISTRATIVA |
2.2.1 |
Directorio
de personal de salud |
a. Debe contar con un
directorio actualizado del personal de salud con la información necesaria
para la identificación personal y laboral. b. Debe utilizar el directorio para determinar los niveles de acceso de
acuerdo a las atribuciones o funciones del personal autorizado al sistema y
validar permisos de administración del sistema (alta, baja, consulta y
cambios). c. Debe en situaciones de
emergencia, incorporar nuevos usuarios en el punto de atención y asignar los
permisos de acceso apropiados. d. Debe mantener el directorio
actualizado conforme políticas institucionales. e. Se recomienda disponer de
mecanismos necesarios para la ubicación del personal de salud y la
información de contacto necesaria, a fin de ser localizada en una situación
de urgencia. |
2.2.2 |
Disponibilidad
de recursos de salud disponibilidad de recursos materiales y humanos en salud
para situaciones de emergencia |
a. Debe proveer información
actualizada sobre la disponibilidad de recursos materiales y humanos, para la
atención en situaciones de emergencia local o nacional y a solicitud de
entidades gubernamentales facultadas. b. Debe al menos proveer en situaciones de emergencia el directorio de
personal de salud, recursos materiales, directorio de establecimientos de
salud (CLUES), inventarios actualizados de acuerdo a los catálogos
establecidos por el Consejo Nacional de Salud. |
2.2.3 |
Mantenimiento
de funciones de soporte a decisiones |
a. Debe permitir a los
usuarios con permisos de administración, actualizar los contenidos de soporte
a decisiones del ECE. b. Debe permitir la carga de
catálogos establecidos por la actualización de los existentes. c. Debe permitir actualizar
instrucciones de referencia/contra-referencia, guías clínicas, formularios y
otras bases de conocimiento (o reglas de negocio). d. Debe recibir y validar
información entrante, para facilitar la actualización de las guías de
práctica clínica y otros materiales de soporte a la decisión clínica,
verificando la autenticidad de la fuente, la actualidad de la versión y
cualquier otra aprobación antes de efectuar la actualización en el sistema. e. Debe actualizar el
contenido clínico o reglas utilizadas para generar recordatorios de apoyo de
decisión clínica y alarmas. f. Debe consignar la versión
de las guías de práctica clínica que fueron utilizadas durante una atención. g. Debe actualizar materiales
para educación del paciente. h. Debe actualizar los
recordatorios para seguimiento de pacientes. i. Debe emitir recordatorios
o alarmas cuando se cumplan las condiciones establecidas en las guías de
práctica clínica o protocolos de manejo, de acuerdo a políticas
institucionales. j. Debe actualizar la
información de lineamientos del reporte del Sistema Nacional de Salud. |
2.3 |
SALUD
PUBLICA |
2.3.1 |
Mediciones,
monitoreo y análisis |
a. Debe capturar y reportar de
manera codificada la información para el análisis de resultados del proceso
de salud. b. Debe dar cumplimiento a la
Norma Oficial Mexicana vigente en materia de Información en Salud y generar
los indicadores vigentes. c. Debe generar reportes para
la exportación de datos. d. Debe interoperar con
sistemas normativos de acuerdo a los requisitos nacionales, regionales o
locales. e. Debe generar salidas de
información definidas para cumplir con los requisitos nacionales, regionales o
institucionales. |
2.3.2 |
Generación de reportes |
a. Debe
permitir a un usuario crear reportes estandarizados y personalizados para el
proceso de toma de decisiones clínicas, administrativas y/o financieras. b. Se
recomienda ligar los reportes con información financiera u otras fuentes de
información externas. c. Debe
incluir reportes a nivel de paciente, médico, institución, población y
reportes a instituciones de salud pública. d. Debe
generar un reporte para impresión que describa de manera completa el proceso
de atención para entrega al paciente como resumen de su expediente clínico. e. Debe
generar como reporte el expediente clínico requerido con fines de
transparencia o solicitudes por las autoridades de acuerdo con la normativa
aplicable. f. Debe
distinguir los reportes preliminares contra los finales en todas sus hojas. g. Debe
generar reportes tanto en orden cronológico como específico. h. Debe
incluir información que identifique al paciente en cada una de las hojas del
reporte. i. Debe
generar reportes electrónicos, de los resúmenes de información (procedimientos,
medicamentos, laboratorios, inmunizaciones, alergias y signos vitales). |
3 |
Dominio: INFRAESTRUCTURA TECNOLOGICA |
|
3.1 |
INFORMATICA MEDICA Y ESTANDARES DE TERMINOLOGIA |
|
3.1.1 |
Informática médica y estándares de terminología |
a. Debe
soportar interoperabilidad semántica mediante el uso de terminologías y
modelos estándar para habilitar la interoperabilidad y promover la
consistencia de la información compartida. b. Debe
utilizar como catálogos aquellos que se encuentren definidos en las guías de
implantación del estándar HL7 (Capítulo México) V.3.0. |
3.1.2 |
Mantenimiento de informática de salud |
a. Debe
mantener la referencia de catálogos históricos que hayan sido actualizados
para conservar las referencias de atenciones pasadas. b. Se
recomienda utilizar interfaces con servicios de terminología. |
3.1.3 |
Mapeo de terminologías locales, códigos y
formatos |
a. Debe,
en caso de utilizar terminología local, mapear y/o convertir la terminología
local en terminología estándar. b. Debe
mantener compatibilidad histórica de la información. c. Debe contar con una tabla de equivalencia entre
los datos locales y datos estándares. |
3.2 |
PLATAFORMA DE INTEROPERABILIDAD |
|
3.2.1 |
Interoperabilidad basada en estándares |
a. Debe
utilizar el estándar HL7 (Capítulo México) V.3.0 para fines de
interoperabilidad. b. Debe
utilizar los estándares DICOM para el uso de interfaces de imagenología. c. Debe
utilizar formatos de imagen BMP , TIFF, JPG para la
captura de imágenes sin fines diagnósticos. d. Debe
utilizar la clasificación CIE-10, para el uso de diagnósticos. e. Debe
utilizar la clasificación de procedimientos Vol. 3 de la CIE-9MC. f. Debe
utilizar la clasificación CIF, para funcionamiento y discapacidad. g. Debe
utilizar la clasificación LOINC, para resultados de laboratorio. h. Debe
intercambiar información apegado a la definición de los estándares y
catálogos establecidos. i. Debe
seguir los lineamientos establecidos por el Registro Nacional de Población en
lo referente a la gestión de la CURP y registro de personas. |
3.2.2 |
Estándares de intercambio de información |
a. Debe
utilizar el estándar HL7 (Capítulo México) V.3.0 para el intercambio de
información. b. Debe
intercambiar toda aquella información disponible definida en cada tipo de
mensaje del estándar HL7 (Capítulo México) V.3.0. c. Debe
realizar el intercambio de información de manera transparente sin
intervención del usuario. |
3.3 |
SEGURIDAD |
|
3.3.1 |
Autenticación |
a. Debe
establecer un número máximo de 3 autenticaciones no exitosas para bloquear la
cuenta. b. Debe
autenticar a los usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos antes de
permitir el acceso a la información. c. Debe
denegar el acceso y uso de la información del sistema de los Registros
Electrónicos de Salud, y la infraestructura que lo soporta, a todos los
usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos no autorizados,
implementando mecanismos de seguridad que garanticen la integridad y
confidencialidad de la información. d. Debe
autenticar a los usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos, usando al
menos uno de los siguientes mecanismos de autenticación: nombre del usuario y
contraseña, certificado digital o datos biométricos. |
3.3.2 |
Autorización de entidades |
a. Debe
administrar los permisos de control de acceso a la información y a los
programas informáticos concedidos a usuarios, organizaciones, instituciones,
dispositivos y/o aplicaciones informáticas. b. Debe
incluir mecanismos informáticos de seguridad del sistema de expediente con la
capacidad de conceder autorizaciones a usuarios, organizaciones,
instituciones, dispositivos y/o aplicaciones informáticas. |
3.3.3 |
Control de Acceso |
a. Debe
mantener controles de acceso a nivel de módulos, subsistemas, expedientes,
formatos y campos para cada rol de usuario. b. Debe
utilizar listas de control de acceso. c. Debe
contar con interfaces de usuario restringidas basadas en roles. d. Debe
utilizar alguna forma de cifrado en sus comunicaciones. e. Debe
contar con protección de puertos de dispositivos y el bloqueo de todos
aquellos puertos que no tengan una justificación de uso, tanto en TCP como en
UDP. f. Debe
contar con una autenticación centralizada adicional a la que se tenga a nivel
de equipo de cómputo. g. Debe
configurar y aplicar reglas de control de acceso al sistema y a los datos, a
nivel de componente, aplicación y usuario, para las organizaciones,
dispositivos, objetos y usuarios. |
3.3.4 |
Intercambio seguro de datos |
a. Debe
comunicar y transmitir datos de manera cifrada. b. Debe
incorporar al menos un algoritmo de cifrado simétrico y al menos dos
longitudes de llave -una de ellas de al menos 128 bits y la otra de longitud
superior-, a ser utilizados para cifrar los archivos electrónicos que
contienen datos personales antes de su transmisión. Asimismo, deberá
incorporar un mecanismo que permita al remitente enviar al destinatario de
forma segura la llave de cifrado utilizada. Estos elementos deberán ser
usados cuando los sistemas de expedientes clínicos electrónicos se encuentren
en ubicaciones físicas diferentes y/o cuando el intercambio sea entre instituciones
u organizaciones tanto públicas como privadas. c. Debe,
en el caso de la transmisión de datos al interior de la unidad médica
utilizar medios seguros de comunicación como puede ser el uso del protocolo
HTTPS. d. Debe
cifrar en todo evento de comunicación al menos, los datos del paciente. e. Debe
utilizar algoritmos y protocolos basados en normas y estándares
internacionales para el cifrado de datos para su transmisión. |
3.3.5 |
Ruteo Seguro de la Información entre entidades
autorizadas |
a. Debe
asegurar que la transmisión de información se realice desde y hacia entidades
autorizadas, en tiempo y forma, y sobre medios de transmisión seguros. b. Debe
mantener actualizadas las listas de entidades autorizadas para el envío y
recepción de datos. |
3.3.6 |
Ratificación de la información |
a. Debe
ratificar la autoría de la información que es capturada en cada evento del
sistema. b. Debe
permitir el reconocimiento de datos ratificados por usuarios u organizaciones
diferentes del autor, correctamente identificados y autorizados. c. Se
recomienda utilizar mecanismos de identificación electrónica como el medio
para la ratificación de contenidos. |
3.3.7 |
Confidencialidad y privacidad del paciente |
a. Debe
mantener la confidencialidad de la información. b. Debe
disociar los datos del paciente para fines de estadística e investigación de
conformidad con la Ley de Información Estadística y Geográfica. |
3.3.8 |
Rastros de auditoría |
a. Debe
poder configurar los eventos que serán registrados en el rastro de auditoría. b. Debe
registrar los intentos y accesos a los recursos del sistema, incluyendo el
registro del usuario, recurso involucrado, la actividad realizada o
intentada, y el momento (hora y fecha). c. Debe
registrar quién (usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos) y cuándo
se ha creado, actualizado, traducido, visto, extraído y/o eliminado un
expediente o elemento del mismo. d. Debe
mantener una bitácora de la información intercambiada entre sistemas
registrando el motivo por el cuál se realiza la transmisión, cuándo ocurre
(fecha y hora), identificación del origen y del destino, información
intercambiada. e. Debe
generar reportes configurables de los rastros de auditoría del sistema. f. Debe mantener la integridad de los registros de
auditoría. g. Debe
controlar el uso de y el acceso a los registros de auditoría conforme a la
normatividad aplicable y las políticas institucionales u organizacionales. |
3.3.9 |
Sincronización |
a. Debe
sincronizar la información con el índice nacional de pacientes que para tal
fin ponga a su disposición la Secretaría de Salud a través de los medios y
mecanismos establecidos por esta última. b. Debe
sincronizarse en un plazo máximo de 24 horas a partir de la captura de nuevos
datos. c. Debe
sincronizar sólo la información de pacientes que tengan completos sus datos
de identificación. d. Debe
apegarse a los mecanismos y estructura de mensajería electrónica que para tal
fin publique la Secretaría de Salud. |
3.3.10 |
Consultas de información del expediente clínico
electrónico |
a. Debe permitir consultar datos con fines
estadísticos al personal cuyo rol lo requiera. b. Debe
generar conjuntos de datos identificados, para emitir reportes para fines de
investigación. c. Debe
generar una serie completa de datos que constituyen el registro de salud de
un individuo dentro del sistema. d. Se recomienda poder generar un reporte de datos
con fines administrativos. e. Se
recomienda poder generar un reporte con fines financieros. f. Se
recomienda poder generar reportes con fines de análisis de calidad. g. Se
recomienda poder generar un reporte con fines de salud pública. |
3.3.11 |
Interoperabilidad de los Sistemas Estatales,
Nacionales e Institucionales |
a. Debe
apegarse a los protocolos definidos para interactuar con Sistemas Estatales,
Institucionales o Nacionales de interoperabilidad de acuerdo a los
lineamientos que para este fin sean publicados por la Secretaría de Salud. b. Debe
apegarse a los protocolos definidos para los servicios de registros. |
11. APENDICE NORMATIVO B |
|||
|
|
|
|
Objeto: Paciente |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
CURP |
Clave
única de registro de población |
Identificador |
RENAPO |
NOMBRE |
Nombre(s)
del paciente |
Texto |
|
APELLIDO_PATERNO |
Apellido
paterno del paciente |
Texto |
|
APELLIDO_MATERNO |
Apellido
materno del paciente |
Texto |
|
NIVEL_SOCIOECONOMICO |
Nivel
socioeconómico del paciente |
Texto |
|
VIVIENDA |
Tipo
de vivienda del paciente |
Identificador |
Catálogo
de vivienda |
TIPO_SANGUINEO |
Tipo
sanguíneo del paciente |
Identificador |
Catálogo
de Tipo de Sangre |
DISCAPACIDAD |
Discapacidades
que presenta el paciente |
Identificador |
Catálogo
de discapacidades |
GRUPO_ETNICO |
Grupo
étnico al que pertenece |
Identificador |
Catálogo
de grupos étnicos |
RELIGION |
Religión
que profesa el paciente |
Identificador |
Catálogo
de religiones |
|
|
|
|
Objeto: Domicilio |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
TIPO |
Primario,
Trabajo, Referencia |
Identificador |
Catálogo
de vivienda |
CALLE |
Calle
del domicilio |
Texto |
|
NUMERO_EXT |
Número
exterior |
Texto |
|
NUMERO_INT |
Número
interior |
Texto |
|
ESTADO |
Entidad
federativa |
Identificador |
CAT_ENTIDADES |
MUNICIPIO |
Municipio |
Identificador |
CAT_MUNICIPIOS |
LOCALIDAD |
Localidad |
Identificador |
CAT_LOCALIDADES |
COLONIA |
Colonia |
Texto |
|
CODIGO_POSTAL |
Código
Postal |
Número |
SEPOMEX |
TELEFONO_1 |
Teléfono
principal |
Texto |
|
TELEFONO_2 |
Teléfono
secundario |
Texto |
|
|
|
|
|
Objeto: Usuario |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
CEDULA |
Cédula profesional en caso
de que el usuario sea médico |
Número |
Dirección General de
Profesiones |
CURP |
Clave única de registro de
población |
Identificador |
RENAPO |
NOMBRE |
Nombre(s) |
Texto |
|
APELLIDO_PATERNO |
Apellido Paterno |
Texto |
|
APELLIDO_MATERNO |
Apellido Materno |
Texto |
|
ESPECIALIDAD |
Especialidad médica |
Identificador |
Catálogo de especialidades |
SUB_ESPECIALIDAD |
Sub-especialidad médica |
Identificador |
Catálogo de especialidades |
DOMICILIO |
Domicilio |
Texto |
|
CLUES |
Clave única de
establecimiento de salud |
Texto |
Secretaría de Salud |
ROLES |
Rol del usuario en el
sistema |
Texto |
|
|
|
|
|
Objeto: Receta |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
IDENTIFICADOR_RECETA |
Identificador de la receta |
Identificador |
|
MEDICO |
Identificador del médico
que prescribe |
Identificador |
|
MEDICAMENTO |
Nombre del medicamento |
Texto |
|
UNIDAD_DE_MEDIDA |
Unidades del medicamento |
Texto |
|
DOSIS |
Dosis prescrita |
Número |
|
FRECUENCIA |
Frecuencia de la dosis |
Texto |
|
VIA_DE_ADMINISTRACION |
Vía de administración del
medicamento |
Catálogo |
CAT_VIA_DE_ADMINISTRACION |
FECHA_INICIO |
Fecha de inicio del
tratamiento |
Fecha |
|
FECHA_FIN |
Fecha de fin del
tratamiento |
Fecha |
|
INDICACIONES_ADICIONALES |
Indicaciones adicionales
al paciente |
Texto |
|
|
|
|
|
Objeto: Orden |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
FECHA |
Fecha de elaboración de la
orden |
Fecha |
|
TIPO |
Tipo de orden |
Catálogo |
|
INSTRUCCIONES_DE_SUMINISTRO |
Instrucción en caso de
requerir suministrar medicamento |
Texto |
|
INSTRUCCIONES_ADICIONALES |
Instrucciones adicionales
a la orden |
Texto |
|
MEDICO |
Médico que lo prescribe |
Identificador |
|
PACIENTE |
Paciente a quien se le
prescribe |
Identificador |
|
DESTINATARIO |
Usuario a quien se le
envía la orden para su atención |
Identificador |
|
MEDICAMENTO |
Medicamento incluido en la
orden en caso de haber alguno. |
Identificador |
|
BOOL_CONSENTIMIENTO |
Consentimiento escrito del
paciente |
Boléano |
|
IMPRESION DIAGNOSTICA |
Impresión diagnóstica
sobre el paciente |
Texto |
|
FECHA_INICIO |
Fecha de inicio de la orden |
Fecha |
|
FECHA_ENTREGA |
Fecha de entrega en caso
de existir |
Fecha |
|
FECHA_TERMINO |
Fecha de término de la orden |
Fecha |
|
DIAGNOSTICO |
Diagnóstico principal del
paciente |
Catálogo |
CAT_DIAGNOSTICOS |
CIE9MC |
Procedimiento solicitado |
Catálogo |
CAT_PROCEDIMIENTOS |
ESTADO |
Estado de la orden |
Catálogo |
CAT_ESTADOS |
PRIORIDAD |
Prioridad de ejecución de
la orden |
Catálogo |
CAT_PRIORIDAD |
|
|
|
|
Auxiliar de diagnóstico |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
TIPO_DE_ESTUDIO |
Tipo de estudio a realizar |
Catálogo |
CAT_TIPO_DE_ESTUDIO |
DIAGNOSTICO _ RELACIONADO |
Diagnóstico por el cual se
solicita el estudio |
Catálogo |
CAT_DIAGNOSTICOS |
URGENCIA |
Urgencia
de los resultados |
Catálogo |
CAT_URGENCIA |
INDICACIONES |
Indicaciones
adicionales |
Texto |
|
|
|
|
|
Banco de Sangre |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
TIPO_DE_SANGRE |
Tipo
de sangre |
Catálogo |
CAT_TIPO_DE_SANGRE |
IDENTIFICADOR_PRODUCTO |
Identificador
del producto |
Identificador |
|
CANTIDAD |
Cantidad |
Número |
|
UNIDADES |
Unidades
del producto a aplicar |
Catálogo |
CAT_UNIDADES |
SEGUIMIENTO |
Seguimiento
a la aplicación del producto |
Texto |
|
TIEMPO_DE_ADMINISTRACION |
Tiempo
de administración del producto |
Texto |
|
|
|
|
|
Alergias/Reacciones
adversas |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
TIPO_DE_REACCION |
Tipo
de reacción alérgica o reacción adversa |
Catálogo |
CAT_REACCIONES_ALERGICAS |
DESCRIPCION |
Descripción
de la reacción |
Texto |
|
MEDICAMENTO |
Medicamento
al que es alérgico |
Identificador |
|
FECHA_DETECCION |
Fecha
de detección |
Fecha |
|
|
|
|
|
Documento externo |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
CLAVE_DOCUMENTO |
Clave
del documento |
Identificador |
|
NOMBRE_DOCUMENTO |
Nombre
del documento externo |
Texto |
|
FUENTE |
Fuente
del documento |
Texto |
|
FECHA_CREACION |
Fecha
de creación del documento |
Fecha |
|
PACIENTE |
Paciente
a cuyo expediente se asocia el documento |
Identificador |
|
|
|
|
|
Alerta sanitaria |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
TIPO_DE_RIESGO |
Tipo de Riesgo |
Catálogo |
CAT_RIESGOS |
PRIORIDAD |
Prioridad |
Catálogo |
CAT_PRIORIDAD |
ACCIONES_APLICABLES |
Acciones aplicables |
Texto |
|
FACTORES_DE_RIESGO |
Factores de riesgo |
Texto |
|
EDAD_MINIMA |
Edad mínima aplicable |
Número |
|
EDAD_MAXIMA |
Edad máxima aplicable |
Número |
|
SEXO |
Sexo al que es aplicable |
Catálogo |
CAT_SEXO |
ESTADO |
Entidad Federativa |
Catálogo |
CAT_ENTIDADES |
MUNICIPIO |
Municipio |
Catálogo |
CAT_MUNICIPIOS |
LOCALIDAD |
Localidad |
Catálogo |
CAT_LOCALIDADES |
TIEMPO_NOTIFICACION |
Tiempo de notificación
requerido a partir de la detección |
Texto |
|
|
|
|
|
Casos notificables |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
MEDICO |
Médico que lo notifica |
Identificador |
|
PACIENTE |
Paciente identificado |
Identificador |
|
RESUMEN_CLINICO |
Resumen del historial
clínico |
Texto |
|
DESCRIPCION_DE_ACCIONES |
Descripción de acciones
tomadas. |
Texto |
|
RIESGOS_IDENTIFICADOS |
Riesgos identificados |
Catálogo |
CAT_RIESGOS |
|
|
|
|
Guías Clínicas |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
CLAVE_GUIA |
Identificador de la guía
clínica |
Identificador |
|
FECHA_APLICACION |
Fecha de actualización |
Fecha |
|
NOMBRE_GUIA |
Nombre de la guía |
Texto |
|
DIAGNOSTICOS_RELACIONADOS |
Diagnósticos relacionado |
Catálogo |
CAT_DIAGNOSTICOS |
PROCEDIMIENTO_RELACIONADO |
Procedimiento relacionado |
Catálogo |
CAT_PROCEDIMIENTOS |
DESCRIPCION |
Descripción de la guía |
Texto |
|
EDAD_MINIMA |
Edad mínima aplicable |
Número |
|
EDAD_MAXIMA |
Edad máxima aplicable |
Número |
|
SEXO |
Sexo al que es aplicable |
Catálogo |
CAT_SEXO |
|
|
|
|
Asunto |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
TIPO |
Tipo de asunto |
Catálogo |
CAT_TIPO_DE_ASUNTO |
FECHA_ELABORACION |
Fecha de elaboración |
Fecha |
|
USUARIO_ELABORA |
Usuario que lo elabora |
Identificador |
|
PACIENTE |
Paciente sobre quien es el asunto |
Identificador |
|
DESCRIPCION |
Descripción del asunto |
Texto |
|
USUARIO_EJECUTA |
Usuario que debe atender el asunto |
Identificador |
|
FECHA_TERMINO |
Fecha de término del asunto |
Fecha |
|
ESTADO |
Estado del asunto |
Catálogo |
|
|
|
|
|
Muestra |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
TIPO_MUESTRA |
Tipo de muestra recolectada |
Catálogo |
CAT_TIPO_DE_MUESTRA |
NUMERO_MUESTRAS |
Número muestras a recolectar |
Número |
|
MEDICO |
Médico que solicita el estudio |
Identificador |
|
PACIENTE |
Paciente a quien se le recolectan las
muestras |
Identificador |
|
FECHA_RECOLECCION |
Fecha de recolección |
Fecha |
|
FECHA_ENTREGA |
Fecha de entrega |
Fecha |
|
|
|
|
|
Rastro de
auditoría |
|||
Identificador |
Descripción |
Tipo de Dato |
Fuente |
USUARIO |
Usuario que ejecuta la acción |
Identificador |
|
FECHA_EVENTO |
Fecha del evento |
Fecha |
|
TIPO_EVENTO |
Tipo
de evento detectado |
Catálogo |
CAT_TIPO_DE_EVENTO |
PACIENTE |
Paciente
sobre el cual se ejecuta la acción |
Identificador |
|
|
|
|
|
Identificador |
|||
Nombre |
Fuente |
||
CAT_DIAGNOSTICOS |
Clasificación
Internacional de Enfermedades, OMS |
||
CAT_PROCEDIMIENTOS |
Clasificación
Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica, OMS |
||
CAT_LABORATORIO |
Logical Observation Identifiers Names and Codes,
Regenstrief Institute |
||
CAT_MATERIAL |
SNOMED |
||
CAT_MEDICAMENTOS |
Cuadro
básico de medicamentos, Secretaría de Salud |
||
CAT_ENTIDADES |
Catálogo
de Entidades, Municipios y Localidades, INEGI |
||
CAT_MUNICIPIOS |
Catálogo
de Entidades, Municipios y Localidades, INEGI |
||
CAT_LOCALIDADES |
Catálogo
de Entidades, Municipios y Localidades, INEGI |
||
CAT_ROLES |
|
||
CAT_VIVIENDA |
|
||
CAT_TIPO_SANGUINEO |
|
||
CAT_DISCAPACIDAD |
Catálogo
de Tipo de Discapacidad, INEGI |
||
CAT_GRUPO_ETNICO |
|
||
CAT_RELIGION |
Catálogo
de Religiones, INEGI |
||
CAT_ESPECIALIDADES |
|
||
CAT_TIPO_DE_ORDEN |
|
||
CAT_PRIORIDAD |
|
||
CAT_ESTADO_ORDEN |
|
||
CAT_URGENCIA |
|
||
CAT_TIPO_DE_ESTUDIO |
|
||
CAT_UNIDADES |
|
||
CAT_CLUES |
|
||
CAT_REACCIONES_ALERGICAS |
|
||
CAT_RIESGOS |
|
||
CAT_SEXO |
|
||
CAT_TIPO_DE_ASUNTO |
|
||
CAT_TIPO_DE_MUESTRA |
|
||
CAT_TIPO_DE_EVENTO |
|
||
CAT_VIA_DE_ADMINISTRACION |
Catálogo
de Vías de Administración de Medicamentos |
12. APENDICE NORMATIVO C |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Consulta
Externa |
Hospitalización |
Urgencias |
Farmacia |
Laboratorio |
Imagenología |
Quirófano |
1 |
Dominio: ATENCION MEDICA |
|
|
|
|
|
|
|
1.1 |
ADMINISTRACION DE ORDENES Y RESULTADOS |
|
|
|
|
|
|
|
1.1.1 |
Administración de órdenes y medicamentos |
X |
X |
X |
X |
|
|
|
1.1.2 |
Administración del manejo de medicamentos en el paciente |
|
X |
X |
X |
|
|
X |
1.1.3 |
Administración de solicitudes, referencias y resultados
para unidades de apoyo de diagnóstico o tratamiento |
X |
X |
X |
|
X |
X |
|
1.1.4 |
Generar solicitudes para atención del paciente |
X |
X |
X |
|
|
|
|
1.1.5 |
Solicitud de auxiliares de diagnóstico |
X |
X |
X |
|
X |
X |
|
1.1.6 |
Administrar perfiles de diagnóstico y tratamiento |
X |
X |
X |
|
X |
X |
|
1.1.7 |
Administración de referencias y de resultados |
X |
X |
X |
|
X |
X |
|
1.1.8 |
Solicitud de productos de sangre y hemoderivados |
|
|
|
|
|
|
|
1.2 |
GESTION ADMINISTRATIVA |
|
|
|
|
|
|
|
1.2.1 |
Soporte de comunicación clínica |
|
X |
|
|
|
|
|
1.2.2 |
Consentimientos y autorizaciones |
|
X |
X |
|
|
|
|
1.2.3 |
Flujo clínico de gestión de asuntos |
|
|
|
|
|
|
|
1.3 |
GESTION CLINICA |
|
|
|
|
|
|
|
1.3.1 |
Captura, administración y revisión de información clínica |
X |
X |
X |
|
|
|
|
1.3.2 |
Administración de datos demográficos de un paciente |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
1.3.3 |
Administrar listas de resúmenes |
X |
X |
X |
|
|
|
|
1.3.4 |
Administrar listas de problemas |
X |
X |
X |
|
|
|
|
1.3.5 |
Administración de lista de medicamentos |
X |
X |
X |
|
|
|
|
1.3.6 |
Administrar listas de alergias y reacciones adversas |
X |
X |
X |
|
|
|
|
1.3.7 |
Registro, actualización y administración de historia
clínica del paciente |
X |
X |
X |
|
|
|
|
1.3.8 |
Registrar documentos Clínicos Externos |
X |
X |
X |
|
|
|
|
1.4 |
PREVENCION A LA SALUD |
|
|
|
|
|
|
|
1.4.1 |
Soporte al cuidado de salud: cuidado preventivo y
bienestar |
X |
|
|
|
|
|
|
1.4.2 |
Presentar alertas para servicios preventivos y de salud |
|
|
|
|
|
|
|
1.4.3 |
Notificaciones y recordatorios de servicios preventivos y
de bienestar |
|
|
|
|
|
|
|
1.5 |
SALUD PUBLICA |
|
|
|
|
|
|
|
1.5.1 |
Soporte de salud pública |
X |
X |
X |
|
|
|
|
1.5.2 |
Soporte de notificación y respuesta |
X |
X |
X |
|
|
|
|
1.5.3 |
Soporte para el monitoreo y seguimiento de respuesta de
notificaciones de salud individual del
paciente |
|
|
|
|
|
|
|
1.6 |
SOPORTE A DECISIONES |
|
|
|
|
|
|
|
1.6.1 |
Planes de cuidado, guías clínicas y protocolos |
|
|
|
|
|
|
|
1.6.2 |
Administrar información clínica para facilitar el soporte
de decisiones |
|
|
|
|
|
|
|
1.6.3 |
Generar y guardar las instrucciones específicas por
paciente |
|
|
|
|
|
|
|
1.6.4 |
Soporte de evaluaciones clínicas estandarizadas |
|
|
|
|
|
|
|
1.6.5 |
Soporte para evaluaciones de pacientes con base en
contextos |
|
|
|
|
|
|
|
1.6.6 |
Soporte de identificación de problemas potenciales y
patrones |
|
|
|
|
|
|
|
1.6.7 |
Planes de cuidado de salud, guías clínicas y protocolos |
|
|
|
|
|
|
|
1.6.8 |
Soporte en la administración de medicamentos e
inmunizaciones |
|
|
|
|
|
|
|
1.6.9 |
Ordenes, referencias, resultados y administración del
cuidado |
|
|
|
|
|
|
|
1.6.10 |
Soporte de acceso al conocimiento |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Dominio: SOPORTE A DECISIONES |
|
|
|
|
|
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|
2.1 |
GESTION CLINICA |
|
|
|
|
|
|
|
2.1.1 |
Notificación a registros nacionales y especiales de
reporte obligatorio |
X |
X |
X |
|
|
|
|
2.1.2 |
Directorio de pacientes |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
2.1.3 |
Episodios en el cuidado de la salud |
|
|
|
|
|
|
|
2.1.4 |
Relación de paciente con familiares y contactos |
|
|
|
|
|
|
|
2.2 |
GESTION ADMINISTRATIVA |
|
|
|
|
|
|
|
2.2.1 |
Directorio de personal de salud |
X |
X |
X |
|
|
|
|
2.2.2 |
Disponibilidad de recursos de salud disponibilidad de
recursos materiales y humanos en salud para situaciones de emergencia |
X |
X |
X |
|
|
|
|
2.2.3 |
Mantenimiento de funciones de soporte a decisiones |
|
|
|
|
|
|
|
2.3 |
SALUD PUBLICA |
|
|
|
|
|
|
|
2.3.1 |
Mediciones, monitoreo y análisis |
|
|
|
|
|
|
|
2.3.2 |
Generación de reportes |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Dominio: INFRAESTRUCTURA TECNOLOGICA |
|
|
|
|
|
|
|
3.1 |
INFORMATICA MEDICA Y ESTANDARES DE TERMINOLOGIA |
|
|
|
|
|
|
|
3.1.1 |
Informática médica y estándares de terminología |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
3.1.2 |
Mantenimiento de informática de salud |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
3.1.3 |
Mapeo de terminologías locales, códigos y formatos |
|
|
|
|
|
|
|
3.2 |
PLATAFORMA DE INTEROPERABILIDAD |
|
|
|
|
|
|
|
3.2.1 |
Interoperabilidad basada en estándares |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
3.2.2 |
Estándares de intercambio de información |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
3.3 |
SEGURIDAD |
|
|
|
|
|
|
|
3.3.1 |
Autenticación |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
3.3.2 |
Autorización de entidades |
X |
X |
X |
X |