ACUERDO por el que se modifica el diverso por el que el Consejo de Salubridad General declara la obligatoriedad de los esquemas de tratamiento antirretroviral, así como los procesos señalados en la guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH, publicado el 17 de enero de 2019.

Fuerza de la recomendación	Calidad de la evidencia para la recomendación
A: Recomendación fuerte para el enunciado	I: Uno o más ensayos clínicos aleatorizados con resultados clínicos o de laboratorio adecuadamente validados
B: Recomendación moderada para el enunciado	II: Uno o más ensayos clínicos no aleatorizados, con diseño adecuado o estudios de cohorte observacionales con desenlaces clínicos a largo plazo
C: Recomendación opcional para el enunciado	III: Opinión de personal experto

Tabla 1. Evaluación de las personas que viven con VIH en la visita inicial y visitas sucesivas
Evaluación		1era consulta	Antes de inicio ARV	Frecuencia de evaluación		Comentario
				con ARV	sin ARV
Historia clínica: Antecedentes

Familiares	Historia familiar (ECV, DM, DLP, ERC)	P	P			Evento CV prematuro: IAM en un familiar de 1er grado (H<55 años y M< 65 años).
Antecedentes médicos	Comorbilidades					Importante para la elección del TAR. Vigilancia más estrecha por mayor riesgo de desarrollo de dichas patologías. Detectar interacciones medicamentosas y evaluar una mejor opción de tratamiento.
	Previas	P	P	Cada visita	Anual
	Actuales	P	P
	Fármacos concomitantes	P	P
	Hábitos: consumo alcohol, tabaco, dieta, ejercicio aeróbico.	P	P	Cada 6 o 12 meses		Detectar factores de riesgo. Fomentar cambio de estilo de vida.
	Vacunas	P				Ofrecer vacunas de acuerdo con edad e infección a prevenir.

Salud sexual y reproductiva	Antecedentes Sexuales	P	P		Inicio vida sexual, número de parejas, orientación sexual, tipo de relaciones sexuales.
	Sexo protegido	P	P	Cada visita	Se recomienda proveer servicios de notificación asistida en caso de ser necesario. Ver: Guía para la detección del VIH.
	Estado serológico de la pareja actual	P	P
	Planificación familiar	P	P		Consejería sobre métodos de reproducción, consejería sobre anticoncepción. Ver: Algoritmo 1 y Tabla 49
Historia clínica: Exploración física
Completa	Signos vitales	P	P	Cada visita	Realizar examen del fondo de ojo en todas las personas (basal) y c/3 meses durante un año en pacientes con CD4 <200 cel./ml que inician TAR.
	Peso, talla, e IMC	P	P	Anual y/o siempre que la situación clínica del paciente lo requiera.
	Piel	P	P
	Orofaringe	P	P
	Cardiopulmonar	P	P
	Abdomen	P	P
	Ganglios linfáticos	P	P
	Musculo-esquelético	P	P
	Neurológica (evaluación neuro-cognitiva)	P	P
	Evaluación psiquiátrica e identificación de violencia intrafamiliar.	P	P
	Anogenital	P	P
Infección por VIH
CV-VIH en plasma		P	P		Ver Tabla 2
Genotipo viral Tropismo R5					Realizar en pacientes con falla al control viral y/o a múltiples esquemas.

Inmunología

Cuenta absoluta y porcentual de células T CD4

P

P

Ver Tabla 2

Coinfecciones
ITS	Serología para sífilis	P		Anual		Considerar una mayor frecuencia si existe riesgo o como se indica para valorar respuesta a tratamiento.
	Escrutinio de ITS	P				Considerar una mayor frecuencia si existe riesgo.
Hepatitis viral	Serología para VHB	P				Repetir anualmente en caso de existir riesgo de infección. Vacuna contra VHB en caso de no tener inmunidad.

Serología para VHC	P
Tuberculosis	Radiografía de tórax	P				Realizar siempre que la situación clínica de la persona lo requiera
	Baciloscopías	P
	PPD o IGRA	P				Repetir en caso de existir exposición
VPH	Citología cervicouterina	P		6 o 12 meses		Detección de cáncer de cuello uterino con citología cervical cada 6 meses en el año inmediato al diagnóstico y, en caso de tener resultado negativo, cada año.
	Citología anal	P				Realizar siempre que la situación clínica de la persona lo requiera
Otros	IgG anti Toxoplasma	P				Profilaxis de infecciones oportunistas (Tabla IIIB)
Estudios de laboratorio y gabinete
Hematología	Biometría hemática	P	P	6 o12 meses	Anual
Lípidos	TG, CT, c-HDL, c-LDL	P	P	Anual
Glucosa	Glucosa plasmática	P	P	6 o12 meses

Estudios de laboratorio y gabinete
Función hepática	AST/ALT, ALP, Bilirrubina	P	P	6 o12 meses	Anual
Función renal	BUN, creatinina, sodio, potasio, cloro, fósforo séricos	P	P	6 o12 meses		Realizar el control más frecuente en caso de existir factores de riesgo de ERC.
	Calcular TFG (MDRD o Cockroft-Gault)	P	P	6 o12 meses
	Examen general de orina	P	P	6 o12 meses
Evaluación cardiaca	Riesgo cardiovascular (escala Framingham)	P	P	Anual		Realizar en todos los hombres >40 años y mujeres >50 años sin enfermedad cardiovascular.
Evaluación ósea	Perfil óseo (Ca, P, y fosfatasa alcalina)	P	P	6 o12 meses
	Riesgo de fracturas (FRAX Herramienta de evaluación de riesgo de fractura de OMS)	P	P	2 años
Antes de realizar un procedimiento al paciente menor se recomienda solicitar el consentimiento de la persona responsable de su cuidado.

Tabla 2. Monitoreo de las personas que viven con VIH en la visita inicial y visitas sucesivas
Escenario clínico	Carga viral en plasma	Conteo de linfocitos CD4a
Antes de iniciar TAR	Al inicio de la atención (AIII). Si el inicio de TAR se difiere por más de 6 meses, repetir antes de iniciar TAR (CIII).	Al diagnóstico y al inicio de la atención (AI). Si TAR es diferido, cada 4 a 6 meses (AIII).

Después de iniciar TAR	A los 2 meses después del inicio de TAR; posteriormente, a los 6 y 10 meses (CIII) del inicio de TAR, y después cada 4 a 6 meses durante los primeros dos años (AIII)	2 a 6 meses después del inicio de TAR (AIII) y después cada 4 a 6 meses en los primeros dos años (BIII)
Después de modificar TAR por toxicidades, o simplificación, en pacientes con CV indetectable o por falla virológica	A los 2 meses después del inicio de TAR; posteriormente, a los 6 y 10 meses (CIII) del inicio de TAR, y después cada 4 a 6 meses durante los primeros dos años (AIII)	2 a 6 meses después del inicio de TAR (AIII) y después cada 4 a 6 meses en los primeros dos años.b (BIII)
Pacientes con < 300/CD4	Cada 4 a 6 meses (AIII)	Cada 4 a 6 meses (AI)
Después de 2 años en TAR, carga viral consistentemente indetectable y CD4 =300)	Se puede extender a cada 6 meses (AIII)	Cada 12 meses (BII)
En TAR, con cargas virales detectables	Repetir CV lo antes posible, dentro de las 4 semanas.	Revisar tabla de falla virológica
Deterioro en el estatus clínico	Realizar lo más pronto posible y posteriormente cada 4 a 6 meses	Realizar CD4 y repetir acorde a lo clínicamente indicado

Tabla 3. Evaluación de niños, niñas y adolescentes que viven con VIH en la visita inicial y visitas sucesivas
Evaluación		Evaluación inicial		Frecuencia de evaluación subsecuente	Comentarios
Historia clínica: antecedentes
Transmisión vertical	Maternos		P		-    Momento del diagnóstico del VIH -    Virgen a ARV/resistencia -    Tratamiento a ARV, momento de inicio, apego a medicamentos -    Manifestaciones clínicas -    CV-VIH, basal y final -    Tipo de parto -    Tiempo de ruptura de membranas -    Profilaxis intraparto
	Recién nacido		P		-    Profilaxis ARV -    Supresión de lactancia materna, edad a la supresión -    Lactancia mixta, tiempo

Cualquier tipo de transmisión de VIH	Comorbilidades en padres y/o cuidador primario		P
	Vacunación		P	Cada visita	Actualizar cartilla de vacunación (Tabla IV-A)
	Uso de medicamentos diferentes a ARV		P	Cada año*	Importante para la elección del TAR, momento de inicio y en cada cambio de ARV, posibles interacciones * En inmunosupresión grave revisar cada 3-4 meses
	Entorno familiar		P
	Revelación del diagnóstico		P		Recomendado a partir de los 8 años

Evaluación del adolescente
Desarrollo puberal		P	Cada 6 meses	Evaluar escala de Tanner a partir de los 8 años hasta completar desarrollo (aprox. 15 años)
Salud sexual y reproductiva	Inicio de vida sexual	P	Cada visita	Evaluar ITS, educación sexual Consejería sobre métodos de reproducción, consejería sobre anticoncepción. Ver: Algoritmo 1 y Tabla 49 Se recomienda proveer servicios de notificación asistida en caso de ser necesario. Ver: Guía para la detección del VIH.
	Tipo de relaciones sexuales
	Número de parejas sexuales
	Estado serológico de la pareja actual
	Orientación sexual
	Uso de condón
	Uso y tipo de anticonceptivo

Consumo de sustancias psicoactivas	P	Cada visita	Tipo de sustancias, patrón y tiempo. Solicitar apoyo a establecimientos especializados en adicciones.
Desarrollo psicomotor y salud de adolescentes	P	Cada visita	Consultar NOM -031-SSA2-1999, PROY-NOM-047-SSA2-2014; www.censia.salud.gob.mx Desarrollo Infantil
Conocimiento del diagnóstico de VIH y aceptación	P	Cada visita	Apoyo con psicología
Historia clínica: exploración física
Signos vitales	P	Cada visita
Somatometría, centiles pondoestaturales	P	Cada visita	De acuerdo a la evaluación del niño sano (CeNSIA)
Exploración física completa, especificar salud bucal, ganglios linfáticos, visceromegalias, región anogenital*	P	Cada visita	*En adolescentes al detectar conductas de riesgo Consejería sobre métodos de reproducción, consejería sobre anticoncepción. Ver: Algoritmo 1 y Tabla 49

Fondo de ojo

P

Cada 6 meses*

*En personas con estadio 3, si es posible apoyo por oftalmólogo

Antirretrovirales
Aceptación del tratamiento por el paciente y cuidador primario	P		Evaluar en cada cambio de TAR
Apego	P	Cada visita*	Explicar la importancia del apego, Consejería. * Valorar el incremento en número de visitas de acuerdo a evaluación de apego
Revisión de dosis de ARV		Cada visita
Evaluación por especialistas
Neurología, Cardiología	P		Revaloración en caso de requerirse
Odontología	P	Cada 12 meses	Se requerirá evaluación más seguido en caso de manejo bucodental
Psicología	P	Cada visita	El incremento de la frecuencia de las visitas dependerá de la valoración por psicología
Nutrición	P	Cada 6 meses
Ginecología	P		En mujeres cisgénero y hombres transgénero adolescentes al inicio o si hay sospecha de VSA

Tabla 4. Monitoreo de laboratorio en niños, niñas y adolescentes que viven con VIH
Laboratorio/ gabinete	Momento de la evaluación
	Inicio de TAR	Después del inicio del TAR				Cambio de TAR	Comentario
		1-2 s	3-4 s	c/ 3-4 meses	c/6-12 meses
CV	X		X	X		X
Linfocitos CD4+, cuenta total o porcentaje	X			X	X*	X	*Pacientes con edad> 6 años, con CV indetectable por al menos 2 años, estadio clínico estable, cuenta de CD4+ por encima del riesgo de IO y buen apego, realizar c/6 a 9 meses.
Genotipo viral	X					X*	*Falla a tratamiento que condicione cambio.
Biometría hemática completa	X		X*	X	X**	X	*Si recibe ZDV realizarla a las 2-3 semanas del inicio del medicamento. **Pacientes estables/asintomáticos, con CV indetectable, sin alteraciones en la BH.

Cr, BUN*, depuración de Cr (Schwartz), AST/ALT, bilirrubinas	X		X	X	X**	X	*Se recomienda realizar BUN en pacientes que reciben TDF. **Pacientes estables/asintomáticos, sin alteraciones en la química sanguínea.
Perfil de lípidos	X				c/12 meses*		Recomendar 12 h de ayuno antes de la toma. *Más frecuente en caso de alteraciones.
Examen general de orina o tira reactiva	X				c/12 meses*		*Realizar cada 3-6 meses en uso de TDF.

CPS (3)	X						En inmunosupresión grave enfatizar búsqueda de coccidias.
Coinfecciones: VHB, VHC, VDRL, IgM, IgG, Toxoplasma, CMV, VEB	X						Repetir en conducta de riesgo o signos clínicos de enfermedad.
Rx tórax y PPD *BAAR	X						Repetir en caso de ser contacto, o signos clínicos de enfermedad. *Tos >4 semanas, en expectoración o jugo gástrico
Pruebas de tropismo	X						Si se considera uso de inhibidores de entrada en el tratamiento.
HLA-B*5701	X						Si está disponible y se va a utilizar ABC.
CV; carga viral de VIH en plasma; ZDV: zidovudina; BH: biometría hemática; Cr: creatinina; BUN: nitrógeno ureico en sangre; AST/ALT: aspartato aminotransferasa/alanino aminotransferasa; CPS: coproparasitoscópico; VHB: virus de hepatitis B; VHC: virus de hepatitis C; CMV: citomegalovirus; s: semanas; ABC: abacavir.

Tabla 5. Potenciales ventajas y desventajas del inicio temprano de la terapia antirretroviral
Ventajas potenciales	Desventajas potenciales
Disminuye la activación inmune y el estado inflamatorio crónico.	Es un tratamiento de por vida.
Minimiza: 1.  Desgaste del sistema inmune. 2.  Evolución del VIH. 3.  Diseminación del VIH a reservorios celulares y en órganos santuarios.	Requiere un óptimo cumplimiento en su toma y en caso de NO tener buena adherencia: -    Desarrollo de falla virológica y resistencia viral. -    Limita opciones terapéuticas subsiguientes. -    Transmisión de cepas virales resistentes. -    Evolución viral hacia mayor virulencia.
Disminuye la incidencia de enfermedades no definitorias de sida: -    Cardiovasculares -    Renales -    Hepáticas -    Neurológicas -    Oncológicas	Riesgo de efectos secundarios y tóxicos de los medicamentos*: -    Gastrointestinales -    Cardiovasculares -    Renales -    Hepáticos -    Cutáneos
Evita la presentación de infecciones oportunistas y neoplasias asociadas al sida.	Percepción de menor riesgo de transmitir o de reinfectarse por el VIH y el no cumplimiento de relaciones sexuales protegidas.**
Alarga la expectativa de supervivencia.	Expectativa de que la terapia es meramente un método de «sexo seguro» para tener relaciones sexuales no protegidas.
Evita la pérdida de pacientes de la cadena de atención médica.	Representa un mayor costo inmediato para el sistema de salud, aunque a la larga se traducirá en importantes ahorros monetarios.
Disminuye la posibilidad de transmisión del VIH.
*Debe ponderarse que el aumento del riesgo para enfermedad cardiovascular, daño renal y óseo puede ser imputado solo parcialmente a potenciales efectos adversos a los medicamentos, pues también contribuye en su patogenia la propia replicación permanente del virus y el estado inflamatorio crónico; fenómenos que justamente se tratan de minimizar con la terapia antirretroviral. **Debe insistirse en adoptar prácticas sexuales protegidas para evitar la transmisión del VIH, así como de brotes con cepas resistentes.

Tabla 6. Condiciones que indican el inicio de la terapia antirretroviral lo más pronto posible
Condición	Razón/meta	Grado
Embarazo (AI)	Reducción del riesgo de transmisión materno-infantil.	recomendado
Cuenta de células CD4 menor a 200 células/mm3 y/o historia o presencia de una enfermedad definitoria de sida (AI)	Reducción del riesgo de morbimortalidad a corto y mediano plazos.	recomendado
Nefropatía asociada a VIH (AII)	Mal pronóstico y rápido deterioro de la función renal.	recomendado
Deterioro neurocognitivo asociado al VIH (AI)	Mal pronóstico y rápido deterioro de la función neurológica.	recomendado

Primoinfección por VIH (particularmente en el síndrome retroviral agudo) (BII)

Posibilidad de: -    Acortar tiempo de sintomatología. -    Disminuir los reservorios celulares y orgánicos (santuarios) del VIH. -    Minimizar deterioro inmune. -    Minimizar evolución del VIH. -    Reducir el alto riesgo de transmisión del virus dada la elevada carga viral y prácticas de riesgo recientes

considerar

Tabla 7. Condiciones que llevan a considerar el "retraso" en el inicio de la terapia antirretroviral
Condición	Razón/meta
-    Predicción de mal cumplimiento en la toma de los medicamentos. -    Falta de aceptación y convencimiento de la persona sobre los beneficios del tratamiento.	-    Evitar riesgo de selección de variantes virales con mutaciones de resistencia y de su transmisión a otras personas. -    Evitar agotar opciones de tratamiento efectivo a futuro.
Presencia de comorbilidades que complican o contraindican la terapia (cirugía, medicación concomitante con interacciones farmacológicas desfavorables, etc.)	-    Riesgo de toma inadecuada de medicamentos. -    Mayor riesgo de efectos adversos graves. -    Posibilidad de niveles séricos subóptimos del antirretroviral.
Otra enfermedad en etapa terminal (cáncer, enfermedad hepática descompensada, etc.)	-    Expectativa de supervivencia muy corta.
Cuando la cuenta de células CD4 es alta (más de 500 células por mm3) es razonable diferir la terapia antirretroviral en estas circunstancias, pero hacerlo en personas con cuentas bajas (con menos de 200 células por mm3) deberá ser en condiciones excepcionales. A veces convendrá retrasar la terapia por un periodo breve mientras se da tiempo a preparar al paciente (psicológicamente, superar barreras para una óptima adherencia) para un tratamiento que será de por vida. Cuando es imperioso el inicio de la terapia, los antirretrovirales deberán iniciarse lo más pronto posible y abocarse simultáneamente a resolver los obstáculos para el buen cumplimiento.

2.2. Combinación de antirretrovirales recomendados en el inicio de la terapia Tabla 8. Esquemas recomendados en personas adultas con VIH sin tratamiento previo Esquemas Comentarios Preferentes   Coformulados en una sola tableta BIC1,2/TAF/FTC (AI) BIC es un inhibidor de integrasa de segunda generación, con mayor barrera genética a la resistencia; mostró ser, como tercer componente, no inferior al DTG. No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina ni en embarazadas.

Alternativos
Coformulados en una sola tableta
DOR/TDF/3TC (BI)		DOR es un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa que mostró ser, como tercer componente, no inferior al EFV y superior a DRV/r. No se ha comparado con ningún inhibidor de integrasa. Tiene mayor barrera genética y mejor tolerabilidad comparado con EFV. No recomendado en embarazadas.
EFV/TDF8/XTC9/ (BI)		La resistencia transmitida a EFV reportada a nivel nacional en 2015 fue del 9.2%. Recomendado hacer prueba de resistencia viral basal, sin retrasar el inicio de la TAR y realizar vigilancia estecha del control viral en pacientes con inmunosupresión severa, sin acceso a genotipo
EFV/TDS8,10/XTC9/ (BI)
EVG1/cobi11 /TAF7/FTC/ (BI)		Tiene interacciones medicamentosas semejantes al ritonavir. No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina ni en embarazadas.
EVG1/cobi11 /TDF8/FTC (BI)
No coformulados en una sola tableta
DRV/cobi (BI)	TAF7/FTC o TDF8/XTC9 o TDS8,10/XTC9	El cobicistat tiene interacciones medicamentosas semejantes al ritonavir. No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina ni en embarazadas.

DOR (BI)	DOR es un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa que mostró ser, como tercer componente, no inferior al EFV y superior a DRV/r. No se ha comparado con ningún inhibidor de integrasa. Tiene mayor barrera genética y mejor tolerabilidad comparado con EFV. No recomendado en embarazadas.
EFV9 (BI)	La resistencia transmitida a EFV a nivel nacional en 2015 fue del 9.2%. Recomendado hacer prueba de resistencia viral basal, sin retrasar el inicio de la TAR y realizar vigilancia estecha del control viral en pacientes con inmunosupresión severa, sin acceso a genotipo
RAL1, 12 (BI)	Raltegravir, tabletas de 400 mg para su administración de una tableta cada 12 horas o tabletas de 600 mg para su administración de 2 tabletas una vez al día.

Cada institución decidirá cuáles de estos esquemas se recomiendan de acuerdo a sus propias políticas. 1 Evítese su administración simultánea con suplementos y antiácidos con cationes polivalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) que son quelantes de los inhibidores de la integrasa, reduciendo su absorción. 2 BIC y DTG pueden incrementar la concentración de creatinina sérica (promedio de 0.11 mg/dL, a las 48 semanas) por disminución de la secreción tubular renal sin alterar la función glomerular, durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, manteniéndose estable posteriormente. 3 No se recomienda la coadministración de más de 1 gr de metformina al día. En caso de coadministración de rifampicina agregar una tableta de 50 mg de DTG a las 12h de tomada la coformulación. 4 En escala de Framingham, riesgo mayor de 20% a 10 años 5 Mujeres que planean embarazo o con actividad sexual sin contracepción efectiva. 6 El análisis preliminar de un estudio observacional en curso en Botswana encontró casos de defectos del cierre del tubo neural en 4 neonatos de 596 mujeres (0.67%) que quedaron embarazadas mientras tomaban DTG vs. 0.12% en bebés nacidos de mujeres que toman otros ARV en el momento de la concepción. El uso de DTG en la mujer con contracepción efectiva puede considerarse tras haber dialogado y ponderado con ella los riesgos y beneficios de este medicamento. Se desconoce si otros inhibidores de la integrasa, que no sean DTG, conlleven un riesgo incrementado de defectos en el cierre del tubo neural (es decir, efecto de clase). 7 Puede usarse en personas con depuración de creatinina mayor a 30 ml/min 8 No recomendado en personas con depuración de creatinina menor a 60 ml/min 9 La evidencia disponible respalda la equivalencia clínica de lamivudina y emtricitabina en términos de eficacia y seguridad, por lo que la emtricitabina podrá ser sustituida por lamivudina y viceversa. 10 TDS, Alternativa farmacéutica, producto que se administra por la misma vía, contienen la misma dosis molar del fármaco(s) o sustancia(s) activa(s) que pueden diferir en la forma farmacéutica (tabletas o cápsulas), en la forma química del fármaco o sustancia activa (diferentes sales, diferentes ésteres) o en ambas y que cumplen con las especificaciones de la FEUM y autorizada por la autoridad sanitaria. Corresponde a cada institución el uso y prescripción de este medicamento. 11 Adminístrese junto con alimentos. Cobicistat incrementa la creatinina sérica por inhibición de la secreción tubular renal sin alterar la función glomerular, durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, manteniéndose estable posteriormente. 12 Utilizar 800 mg de raltegravir cada 12 horas en caso de utilizar rifampicina ABC: abacavir; BIC: bictegravir cobi: cobicistat; DOR: doravirina; DRV: darunavir, DTG: dolutegravir; EFV: efavirenz; EVG: elvitegravir; FTC: emtricitabina; r: ritonavir como refuerzo; RAL: raltegravir; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; 3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina.

Tabla 9. Otros esquemas para personas adultas con VIH sin tratamiento previo.
Esquemas		Comentarios
Estos esquemas son eficaces y tolerados, pero tienen desventajas potenciales, limitaciones en algunas poblaciones específicas o menor evidencia en ensayos clínicos.

DRV/cobi (BI)	ABC1/3TC	Cobicistat tiene interacciones medicamentosas semejantes al ritonavir. No recomendado en personas que usen rifampicina o rifabutina ni en embarazadas.
DRV + r (BI)	ABC1/3TC o TAF2/FTC o TDF3/XTC4 o TDS3,5/XTC4	Darunavir o etanolato de darunavir, tabletas de 400 mg para una administración diaria de 2 tabletas + una tableta de ritonavir de 100 mg.
En casos especiales en los que se contraindica el uso de ABC, TDF o TAF
DRV (800 mg QD) + r (100 mg QD) + 3TC (CI)
DRV/cobis + 3TC (CIII)
DRV (800 mg QD) + r (100 mg QD) + RAL6 ( 400 mg BID) (CI)		En personas con carga viral del VIH menor a 100,000 copias/ml y una cuenta de T-CD4+ mayor a 200 células/ml
DTG/3TC (BI)		En personas con carga viral del VIH menor a 500,000 copias/ml

1 Es necesario hacer la prueba del alelo HLA-B* 5701 y no iniciar hasta que se tenga el resultado negativo 2 Puede usarse en personas con depuración de creatinina mayor a 30 ml/min 3 No recomendado en personas con depuración de creatinina menor a 60 ml/min 4 La evidencia disponible respalda la equivalencia clínica de lamivudina y emtricitabina en términos de eficacia y seguridad, por lo que la emtricitabina podrá ser sustituida por lamivudina y viceversa para el tratamiento antirretroviral de las personas con VIH. 5. TDS, Alternativa farmacéutica, producto que se administra por la misma vía, contienen la misma dosis molar del fármaco(s) o sustancia(s) activa(s) que pueden diferir en la forma farmacéutica (tabletas o cápsulas), en la forma química del fármaco o sustancia activa (diferentes sales, diferentes ésteres) o en ambas y que cumplen con las especificaciones de la FEUM. Autorizada por la autoridad sanitaria. Corresponde a cada institución el uso y prescripción de este medicamento. 6 Evítese su administración simultánea con antiácidos con cationes divalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) que son quelantes del raltegravir, reduciendo su absorción. Utilizar 800 mg de raltegravir cada 12 horas en caso de utilizar rifampicina ABC: abacavir; EFV: efavirenz; FTC: emtricitabina; RAL: raltegravir; r: ritonavir como refuerzo; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; 3TC: lamivudina. FTC: emtricitabina; CV-VIH = carga viral del VIH en plasma; QD: una vez al día; BID: dos veces al día;

Tabla 10. Ventajas y desventajas de los ejes de análogos de nucleós(t)idos recomendados en los esquemas de inicio
	TDF/FTC	TDS/FTC	TAF/FTC	ABC/3TC
Ventajas	· Amplia experiencia en su uso · Eje preferido para todas las combinaciones, después de TAF · En tableta única con EFV y EVG/c · Actividad contra VHB · Se asocia a niveles de lípidos más bajos que con TAF o ABC · Puede ser tomado con o sin alimentos	· Demostró bioequivalencia con TDF/FTC en estudios en mexicanos sanos · Usado en varios países europeos, sin reporte de efectos adversos o tasa de falla diferente a TDF/FTC · Actividad contra VHB · Se asocia a niveles de lípidos más bajos que con TAF o ABC · Puede ser tomado con o sin alimentos	· Preferido a las demás combinaciones · En tableta única con EVG/c · Menor toxicidad renal y ósea que con TDF · Actividad contra VHB · Se puede usar con depuración de creatinina >30 ml/min · Puede ser tomado con o sin alimentos	· Amplia experiencia en su uso · En combinación fija con DTG · Menor toxicidad renal y ósea en comparación con TDF · Puede ser tomado con o sin alimentos
Desventajas	· Se asocia a disminución de la función renal, tubulopatía proximal (proteinuria y pérdida de fosfatos) y pérdida de la densidad mineral ósea · No usarse con depuración de creatinina <60 ml/min	· Aunque en el mercado de genéricos existe en combinación fija, no se registra todavía en México en régimen de tableta única. · Mismos efectos sobre función renal y densidad mineral ósea que con TDF · Sin estudios comparativos de farmacodinamia · No usarse con depuración de creatinina <60 ml/min · Alternativa farmacéutica	· Sin efecto favorable en niveles de lípidos séricos. · No recomendado en mujeres embarazadas	· No se recomienda en pacientes con coinfección activa con VHB · Puede causar reacción de hipersensibilidad, en ocasiones fatal. Se recomienda realización de prueba del alelo HLB*5701 · Puede asociarse a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular · No se recomienda para pacientes con CV >100,000 copias/ml, a excepción de que se asocie a DTG · No usarse con depuración de creatinina <50 ml/min (3TC requiere ajuste de dosis) · No usar en conjunto con alcohol

Efavirenz

Doravirina

Bictegravir

Dolutegravir

Elvitegravir

Raltegravir

Darunavir o Etanolato de Darunavir

Ventajas

-    Amplia experiencia en su uso a largo plazo -    Presentación en tableta única -    No requiere modificación de dosis con uso concomitante de rifampicina.

-    Dosificación una vez al día con o sin alimentos -    Presentación en tableta única (co-formulación TDF/3TC/DOR -    Pocos efectos adversos y bien tolerado -    No inferior al EFV y superior a DRV/r -    En presentación individual se puede utilizar en personas con falla renal sin diálisis

-    Dosificación una vez al día con o sin alimentos -    Presentación en tableta única (co- formulación TAF/ FTC/BIC) -    No inferior a DTG en un ensayo clínico. -    Pocos efectos adversos y bien tolerado -    Perfil lipídico favorable -    Bajo riesgo de desarrollo de resistencia a la falla -    Pocas interacciones farmacológicas

-    Presentación en tableta única, con o sin alimentos -    Superior a EFV y Darunavir o Etanolato de Darunavir/r en ensayos clínicos -    Pocos efectos adversos y bien tolerado -    Perfil lipídico favorable -    Bajo riesgo de desarrollo de resistencia a la falla -    Pocas interacciones farmacológicas

-    Presentación en tableta única -    No inferior a EFV en ensayos clínicos

-    Superior a Darunavir o Etanolato de Darunavir /r y no inferior a DTG, en ensayos clínicos -    Inhibidor de la integrasa con mayor experiencia -    Pocos efectos adversos y bien tolerado en registros a largo plazo -    Perfil lipídico favorable -    Pocas interacciones farmacológicas -    Puede ser tomado con o sin alimentos

-    Dosificación una vez al día y coformulado con cobicistat en una sola tableta -    Elevada barrera genética a la resistencia -    Menor posibilidad de falla y resistencia del VIH ante el incumplimiento en su toma

Desventajas	-    Alta frecuencia de efectos adversos neuropsiquiátricos que comprometen el apego; riesgo aumentado de depresión y posible de suicidio -    Baja barrera genética a la resistencia. Potencial de dislipidemia, rash, hepatotoxicidad y prolongación del intervalo QTc -    Inadecuado para poblaciones especiales: personas con trabajo nocturno, horarios prolongados de trabajo/estudio, uso de maquinaria o equipo que requiere alta precisión, adolescentes y personas adultas mayores, personas que se someten a una prueba de antidoping	-    No se ha comprobado su eficacia con algún inhibidor de la integrasa -    Se pueden seleccionar mutaciones con resistencia cruzada con otros no- nucleósidos -    Posibilidad de interacciones farmacológicas -    Sin experiencia de su uso en embarazadas	-    Absorción disminuida con uso simultáneo de suplementos y antiácidos con cationes polivalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) -    Elevación de creatinina sérica por inhibición de su secreción tubular -    Contraindicado el uso concomitante de rifampicina o rifabutina -    Se desconconoce aún si los potenciales efectos neuropsiquiátricos y teratogénicos son de todos los inhibidores de la integrasa. -    No recomendado en embarazadas	-    Absorción disminuida con uso simultáneo de suplementos y antiácidos con cationes polivalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) -    Interacción con Metformina a partir de 1 g/día. -    Posibles efectos neuropsiquiátricos -    Elevación de creatinina sérica por inhibición de su secreción tubular -    Doble dosis en combinación con rifampicina (50 mg c/12h) -    En coformulación, la tableta es de mayor tamaño -    Asociado a defectos en el cierre del tubo neural.	-    Absorción disminuida con uso simultáneo de de suplementos y antiácidos con cationes polivalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) -    Requiere tomarse con alimentos -    Requiere reforzamiento con cobicistat -    Múltiples interacciones farmacológicas desfavorables por el cobicistat -    Posibles efectos neuropsiquiátricos	-    Absorción disminuida con uso simultáneo de suplementos y antiácidos con cationes polivalentes (Ca2+, Mg++, Al++, Fe++) -    Dosificación dos veces al día y sin coformulación -    Potencial elevación de CPK, miopatía y rabdomiolisis -    Posibles efectos neuropsiquiátricos -    Baja barrera genética a la resistencia -    Alto costo	-    Requiere reforzamiento con ritonavir o cobicistat -    Potencial de intolerancia gastrointestinal, rash y hepatotoxicidad -    Posible mayor riesgo de enfermedad cardiovascular -    Múltiples interacciones farmacológicas
Desventajas	-    Frecuencia significativa de resistencia transmitida del VIH -    Interacciones farmacológicas      Requiere toma en ayuno	-	-	-    Contraindicado en mujeres con potencial de embarazo o con embarazo menor de 12 semanas.	-    Elevación de creatinina sérica por inhibición en la secreción tubular por el cobicistat. Recomendado solo en pacientes con depuración de creatinina > 70 ml/ min. -    Contraindicado con rifampicina	-    No se ha demostrado que la respuesta viral de su combinación con ABC/3TC sea igual que con TDF/FTC o TDS/FTC en pacientes con carga viral más de 100,000 copias/ml	-    Elevación de creatinina sérica por inhibición en la secreción tubular por el cobicistat. No recomendado en pacientes con depuración de creatinina menor a 70 ml/min y que reciben tenofovir. -    Múltiples interacciones farmacológicas -    Inferior a DTG y RAL en ensayos clínicos -    Se debe coadministrar con alimentos -    Alto costo

Término	Definición	Observación
Respuesta virológica óptima	Carga viral del VIH en plasma (CV-VIH) por debajo del nivel de detección de manera persistente e ininterrumpida.

Falla virológica	Dos CV-VIH consecutivas por encima de 200 copias/ml a partir de los 6 meses de iniciado la TAR.	Respuesta incompleta: si a los 2 meses de iniciada la terapia antirretroviral (o del cambio de tratamiento) la CV-VIH no ha disminuido al menos 1 logaritmo10, o a los 6 meses la carga viral es repetidamente igual o mayor de 200 copias/ml. Pérdida del control viral (rebote): CV-VIH repetidamente por encima de las 200 copias/ml, a partir de los 6 meses de iniciada la TAR, tras haber obtenido el control viral.
«Blip»	Una sola CV-VIH por encima del nivel de detección pero menor a las 1,000 copias/ml, precedida y seguida de una CV-VIH por debajo del nivel de cuantificación.	Habitualmente no se asocia a mayor riesgo de desarrollo de resistencia y/o falla al control viral a futuro. Repita CV-VIH lo antes posible, no mayor a 6 semanas (ver algoritmo 2).
Viremia persistente de bajo nivel	Más de una CV-VIH consecutiva por encima del nivel de detección pero menor a 200 copias/ml.	Si es durante un periodo corto, se desconoce (datos inconsistentes) si se asocia a mayor riesgo de desarrollo de resistencia del VIH y/o falla al control viral a futuro. Si es durante un periodo largo, se puede asociar a mayor riesgo de desarrollo de resistencia del VIH y/o falla al control viral a futuro y/o a activación inmune persistente.

1. Revise la potencia esperable del esquema al que se está fallando.

2. Mida el grado de cumplimiento en la toma de los medicamentos, utilizando algún cuestionario estructurado y validado (ej. ACTG).

3. Si el cumplimiento en la toma de los medicamentos es menor al 95%, investigue los posibles condicionantes del mal apego (intolerancia a los medicamentos, olvidos, depresión, abuso de sustancias, falta de correcta información médica, etc.)

4. Evalúe posible efectos adversos de los ARV.

5. Investigue posibles interacciones farmacológicas desfavorables con el esquema fallido (medicamento-medicamento, alimento-medicamento, herbolaria-medicamento).

6. Evalúe aspectos socioculturales.

7. Considere coinfecciones como tuberculosis, hepatitis B, C y sífilis

8. Averigüe inmunizaciones recientes

9. Si se documenta que el cumplimiento en la toma de medicamentos es adecuado y persiste la falla, realice prueba de resistencia viral (genotipo) estando recibiendo el esquema fallido (o durante un tiempo máximo de 4 semanas de haberlo suspendido) y con carga viral mayor a 1,000 copias/ml.

10. En caso de que hubieran existido cambios previos de los ARV por intolerancia, toxicidad o simplificación, estando bajo control viral, obtenga el historial: componentes, fecha y razones del cambio.

11. Documente el tiempo en falla al control viral.

12. De no contar con prueba de resistencia, prediga los ARV cuya actividad hubiera disminuido, de acuerdo con los componentes del esquema fallido y el tiempo en falla y diseñe un esquema de rescate empírico (ver tabla 15).

13. Tan pronto identifique la falla al control viral, realice los puntos anteriores y tome acciones: mejorar la adherencia y/o cambiar a un esquema de rescate. Actúe con el menor retraso posible para evitar la selección y acumulación de variantes virales con cada vez más mutaciones de resistencia.

14. Tenga presente que puede solicitar asesoría a un comité asesor especializado.

ACTG, por sus siglas en inglés: Cuestionario de adherencia del grupo clínico de sida de Estados Unidos de América

Si la carga viral está por encima de 50 y por debajo de 200 copias/ml (viremia de bajo nivel):

1.  Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%.

2.  Repita la carga viral al mes de haber logrado una óptima adherencia.

3.  Considere coinfecciones como tuberculosis, hepatitis B, C o sífilis

4.  Continúe la vigilancia virológica con CV cada 6 meses.

5.  Si después de 12 meses persiste la viremia entre 50 y 200 copias/ml, consulte a un comité especializado.

Si la carga viral está entre 200 y 1,000 copias/ml:

1.  Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%.

2.  Repita la carga viral al mes de haber logrado una óptima adherencia.

3.  Si persiste la falla virológica considere lo más pronto posible un cambio empírico basado en el tipo de esquema fallido y en las razones de cambios previos (tabla 20).

Si la carga viral está repetidamente por encima de las 1,000 copias/ml:

1.  Mida y asegure que la adherencia sea mayor del 95%.

2.  Realice genotipo viral.

3.  Si no se identifican mutaciones de resistencia, insista en que haya un óptimo apego, averigüe intolerancia a los ARV e insista en conocer las causas del incumplimiento, de preferencia con el apoyo de un equipo multidisciplinario.

4.  Si se identifican una o más mutaciones de resistencia, diseñe y cambie lo más pronto posible a un esquema de rescate basado en las mutaciones de resistencia identificadas y en las razones de cambios previos. De ser necesario, consulte a comité especializado.

Tercer ARV en el esquema fallido	Genotipo		Rescate con:
SE RECOMIENDA QUE EN TODAS LAS FALLAS AL CONTROL VIRAL SE SOLICITE GENOTIPO, SIN RETRASAR EL RESCATE Y AJUSTAR ACORDE AL RESULTADO DE ESTE ESTUDIO Si considera necesario, solicite oportunamente la asesoría por el comité correspondiente
EFV o NVP*	Sin genotipo o en espera de resultado		TAF/FTC o TDF/XTC o TDS3/FTC4	DRV 800 mg/cobi QD (BIII)* o DRV 800 mg QD*+r 100 mg QD (BI) o LPV/r (AI)
	Cambiar acorde al resultado del genotipo, favoreciendo un esquema más simple y tolerable	Al menos un ITRAN activo	Eje con 2 ITRAN	DTG (BI) o DRV 800 mg/cobi QD (BIII)* o DRV 800 mg QD*+r 100 mg QD (BI)
		Ningún ITRAN activo**	2 ITRAN + LPV/r (AI) o DRV 800 mg/cobi QD (BIII)* o DRV 800 mg QD*+r 100 mg QD (BI)
			Solicitar al comité asesor LPV/r + RAL (AI)
SQV+r o ATV+r o LPV/r o Darunavir o Etanolato de Darunavir +r	Realizar genotipo y reforzar adherencia	Genotipo sin mutaciones o solo compromiso de 3TC/ FTC	TAF/FTC o TDF/XTC o TDS/FTC	DRV 800 mg/cobi QD*(BIII) o DRV 800 mg QD +r 100 mg QD *(BIII)
		Genotipo con mutaciones en gen de la proteasa	Solicite oportunamente la asesoría por el comité correspondiente

EVG o DTG o RAL	Se recomienda que en todas las fallas a un esquema con inhibidor de la integrasa se solicite, adicional al genotipo convencional, el estudio del gen de la integrasa
	Con resultado del genotipo**	TAF/FTC o TDF3/XTC o TDS3/FTC	DRV 800 mg/cobi QD*(BIII) o DRV 800 mg QD + r 100 mg QD *(BIII) o LPV/r (BIII)
	Sin genotipo o en espera de resultado

* Utilizar Darunavir o Etanolato de Darunavir 600 mg BID + r 100 mg BID si el paciente tiene carga viral con más de 100 mil copias/ml o si no está disponible Etalonato de Darunavir/cobi o tabletas de Darunavir o Etanolato de Darunavir 400 mg. ó cuando haya mutaciones de resistencia en el gen de la proteasa. **No hay evidencia publicada de la eficacia y durabilidad del rescate con DTG en estas circunstancias. Consultar el algoritmo de la Universidad de Stanford, disponible en www.hivdb.stanford.edu No introduzca un nuevo ARV con posibilidades de resistencia cruzada (ej. EVGDRAL). La meta de control viral con el esquema de rescate deberá ser la misma definida para el tratamiento inicial. QD: una vez al día; BID: dos veces al día;; DTG: dolutegravir; FTC: emtricitabina; cobi: cobicistat; ITRAN: inhibidor de la transcriptasa reversa análogo de nucleós(t)ido; qd: una vez al día; RAL: raltegravir; r: ritonavir como refuerzo; Etanolato de Darunavir/cobi: Etanolato de Darunavir 800 mg coformulado con 150 mg de cobicistat; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: Tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; 3TC:lamivudina: FTC emtricitabina. *

1.     Disponer de una historia completa de los esquemas de ARV incluyendo las razones de los cambios (simplificación, falla al control viral, falta de apego y sus determinantes, tipo de intolerancia y de toxicidad a los medicamentos, interacciones farmacológicas, coinfecciones, desabasto, etc.)

2.     Realizar un ensayo genotípico de resistencia, y de ser necesario tropismo, cuando el paciente se encuentre recibiendo el tratamiento en falla. Mientras se inicia el esquema de rescate, el paciente se puede mantener en contención (comúnmente monoterapia con 3TC o FTC) para evitar la acumulación de mutaciones de resistencia.

3.     No se recomienda la toma de pruebas de resistencia cuando el paciente haya suspendido su tratamiento, ya que esto puede llevar a errores de interpretación, es decir, la subestimación de la resistencia por la no identificación de variantes virales (minoritarias) con mutaciones que afectan la actividad de los ARV. En caso de contar con ensayos previos, se deberán evaluar conjuntamente.

4.     Con base en lo anterior, diseñar y prescribir un esquema de rescate con al menos dos, y de preferencia tres agentes totalmente activos. Siempre que sea posible, debe procurarse que uno de ellos sea un inhibidor de proteasa.

5.     Vigilar estrechamente sus efectos indeseables y la respuesta virológica.

6.     Si solo existe un ARV totalmente activo como opción terapéutica, se recomienda reservar esta opción para asociarlo en un futuro con medicamentos activos (no disponibles o en proceso de aprobación) y prescribir temporalmente un esquema de contención, mientras se espera la asesoría del comité.

7.     Cuando la supresión viral no es completa con las opciones disponibles se recomienda agregar medicamentos como lamivudina o emtricitabina, aunque ya hayan demostrado no tener actividad, debido a que presionan al predominio de cepas virales con una capacidad de replicación viral baja; esto puede controlar el descenso de CD4.

8.     Procurar y vigilar que la adherencia a la toma de medicamentos sea de por lo menos el 95%; no es raro que el esquema de rescate avanzado sea la última opción eficaz.

Situación	Recomendación	Comentarios
Infección crónica previo a TAR	Evaluar (BII)	Acorde a factores de riesgo individuales y prevalencia poblacional
Infección aguda	Realizar(AII)	Determinar transmisión de cepas resistentes.
Infección crónica	Evaluar (BII)	Determinar transmisión de cepas resistentes, en especial en situaciones de alta probabilidad.
Embarazo	Realizar(AI)	Guiar decisiones terapéuticas, de preferencia antes de inicio del tratamiento
Falla virológica en tratamiento	Realizar(AI)	Para guiar decisiones terapéuticas. En especial en pacientes con fallas múltiples.
Supresión virológica subóptima después de inicio TAR	Evaluar(AII)	Guiar decisiones terapéuticas ante la posibilidad de mal apego, resistencia transmitida, etc.
Más de 4 semanas después de suspender tratamiento	No realizar(BI)	Subestimación de la presencia de mutaciones.
Con CV menores a 1,000 copias/ml.	No realizar(AI)	Insuficiente material genético para amplificar.

·   La CV debe medirse antes del inicio del tratamiento, a las 12 y 24 semanas del inicio o cambio de la TAR y, posteriormente, cada cuatro meses hasta constatar la supresión persistente de la viremia por debajo de las 50 copias/ml durante un mínimo de un año.

·   La cuenta absoluta y porcentual de células CD4 debe medirse cada tres o cuatro meses tras el inicio de TAR, particularmente en pacientes con cuentas menores a las 200 células/mm3, para determinar la necesidad de inicio o suspensión de la profilaxis primaria (o secundaria) de infecciones oportunistas.

·   Una vez suprimida la viremia durante un año, si la cuenta de célulasCD4 es mayor a las 350 células/mm3 y el o la paciente tiene buen apego con la toma de los ARV, la CV y el conteo celular pueden realizarse a intervalos de hasta 6 meses.

·   Si se detecta viremia persistente por encima de las 200 copias/ml, estando la persona bajo TAR, consultar la sección de falla viral.

·   Si tras el diagnóstico de la infección por VIH, la persona no inicia el TAR, el seguimiento del conteo de células CD4 deberá realizarse cada cuatro meses para detectar oportunamente la urgencia de comenzar la terapia, así como de la profilaxis de infecciones oportunistas.

·   El monitoreo de otras subpoblaciones linfocitarias (tal como las células T CD8) no ha probado tener una utilidad clínica y no se recomienda su medición rutinaria.

1.     Revisar cuidadosamente toda la historia de TAR de la persona y determinar la causa de los cambios (falla al control viral, intolerancia, toxicidad, deseo de la persona, etc.)

2.     Tratar de cambiar medicamentos de difícil administración o habitualmente con mayor intolerancia (ej. enfuvirtida).

3.     Evitar cambiar a medicamentos cuya actividad pudiera ya estar comprometida por la presencia documentada (o sospechada) de mutaciones virales de resistencia, o por sospecha de resistencia viral cruzada, en caso de falla previa a medicamentos de la misma clase.

4.     Evitar interacciones medicamentosas importantes (ej. rifampicina).

5.     Cambiar un solo medicamento cuando existe un efecto adverso específico a un ARV (este cambio puede ser intraclase o por medicamentos de otro grupo o mecanismo de acción).

6.     Cambiar, de preferencia, de un medicamento de menor barrera genética a la resistencia a uno que tenga mayor, o al menos la misma barrera.

7.     Cuando el cambio sea por un medicamento con menor barrera genética a la resistencia se debe asegurar que los otros medicamentos del esquema sean completamente activos y tomar en cuenta la posibilidad de mutaciones virales «archivadas».

8.     Cuando se requiera asesoría sobre cambio de esquema puede solicitarla al comité correspondiente.

9.     La educación del paciente es fundamental en el contexto de la necesidad de un alto nivel de adherencia al nuevo esquema de tratamiento.

Esquema o ARV usados		Sugerencia de cambio
Cambio a medicamentos coformulados
TDF + FTC		Cambio a TDF/XTC o TDS/FTC o TAF/FTC coformulados
ABC + 3TC		Cambio a ABC/3TC coformulados
TDF + FTC + EFV		Cambio a TDF/FTC/EFV ó TDS/FTC/EFV coformulados
ABC/3TC + DTG		Cambio a ABC/3TC/DTG
DRV 800 mg QD +r		Cambio a DRV/cobi*
Cambio de ARV por optimización de esquemas actualmente no recomendados
En 1° línea o sin falla previa	ATV+r o LPV/r o NVP	Cambio a esquemas recomendados de tableta única (Ver tabla 8) o a un inhibidor de integrasa (como tercer componente)
	ZDV/3TC	Cambio a TDF/XTC o TDS/FTC o TAF/FTC o ABC/3TC. coformulados
Combinación de dos IP reforzados (ej. LPV/r + ATV o SQV)		Se recomienda un solo IP/r reforzado y agregar uno o dos medicamentos con actividad completa. Evaluación por un comité asesor especializado
Segunda línea o subsecuente con IP (que no sea DRV)		DRV 600 mg BID + RTV 100 mg BID
ABC: abacavir; ATV: atazanavir; EFV: efavirenz; FTC: emtricitabina; LPV: lopinavir; NVP: nevirapina; QD: una vez al día; RAL: raltegravir; r: ritonavir como refuerzo; SQV: saquinavir; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: Tenofovir disoproxil succinato; XTC: emtricitabina o lamivudina; ZDV: zidovudina; 3TC: lamivudina; FTC: emtricitabina; BIC: bictegravir. *Cuidar las interacciones farmacológicas previo al cambio

Evento adverso o tóxico existente o potencial	ARV responsables	Sugerencia de cambio	Comentarios
Recordar hacer reporte de eventos adversos
Alteraciones de SNC, efectos neuropsiquiátricos: somnolencia, ideas suicidas, alteraciones sueño, depresión, alteraciones cognitivas	EFV	Coformulación de BIC, EVG y DTG o RAL
		DRV /cobi o DRV +r
Disminución significativa de la densidad mineral ósea (Z o T score menos de 2) o fracturas patológicas	TDF TDF/XTC TDS/FTC	ABC o ABC/3TC	Determinar la repercusión clínica. Si hay co-infección por VHB cambiar el TDF y agregar otro agente activo para VHB (ej. entecavir).
		TAF/FTC	En casos de co-infección por VHB no requiere otro agente activo.

Efectos gastrointestinales: nausea, diarrea	LPV/r Otros IP/r	IP/r con menor dosis de ritonavir (DRV + r o DRV/cobi en una dosis al día) o INNTR	Hacer cambio solo en pacientes sin historia de falla al control viral; de lo contrario, solicitar asesoría por el comité adhoc.
		EVG coformulado, BIC, DTG, RAL
Dislipidemia: · Hipertrigliceridemia (>500 mg/dl) con o sin LDL elevados · Hipercolesterolemia (LDL >130 mg/dl) persistente a pesar de dieta e hipolipemiantes eficaces.	IP/r	IP/r con menor dosis de ritonavir o un inhibidor de integrasa, previa evaluación por un comité asesor especializado.
	EFV
Eventos cardiovasculares o riesgo de los mismos(=20% en 10 años de acuerdo a escala de Framingham)	ABC	TDF o TDS o TAF
	LPV/r	A un inhibidor de proteasa reforzada o un inhibidor de integrasa, previa evaluación por un comité especializado.

Diabetes Mellitus	LPV/r	IP/r con menor dosis de ritonavir o INNTR	Los resultados de los cambios por esta causa han sido inconsistentes. Evaluar otros factores (ej. obesidad). RAL previa evaluación por un comité asesor especializado.
Lipohipertrofia	Otros IP/r	IP/r con menor dosis de RTV o INNTR	No existe evidencia clínica de que el cambio revierta los efectos. Darunavir ó Etalonato de Darunavir +r o RAL, previa evaluación por un comité asesor especializado.
Daño renal	TDF o TDS	ABC	De preferencia, hacer el cambio temprano. Darunavir ó Etalonato de Darunavir +r o RAL, previa evaluación por comité asesor especializado.
	LPV/r	INNTR
Reacción de hipersensibilidad	ABC	TDF o TDS o TAF	Esta reacción es rara en México por factores genéticos. De sospecharse no utilizar nuevamente ABC. Descartar reacción por hipersensibilidad a otros medicamentos.
Endurecimiento de piel y tejido subcutáneo por inyecciones repetidas	T-20	RAL o DTG	Evaluación por un comité asesor especializado. En el caso de cambio a maraviroc éste solo se realiza si el tropismo viral es R5.
EFV: efavirenz; IP: inhibidor de proteasa; r: ritonavir; RAL: raltegravir; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; FTC: emtricitabina; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; ATV: atazanavir; VHB: virus de hepatitis B; ZDV: zidovudina; IP/r: inhibidores de proteasa reforzados con ritonavir LPV: lopinavir; ATV: atazanavir; T-20: enfuvirtida.

Tabla 22. Cambio por interacciones con medicamentos
ARV	Medicamentos con los que interactúa	Cambio o manejo sugerido
ZDV	Ribavirina e Interferón pegilado alfa-2a	Cambiar ZDV por TDF o TDS o ABC cuando sea posible de acuerdo con el historial de tratamientos. De no ser posible, se debe de pensar en medicamentos de otras clases.

IP/r	Rifampicina	De ser necesario continuar con IP/r solo usar LPV/r a dosis de 400mg c/12 h del RTV. Sustituir por EFV o RAL o 3 o 4 nucleósidos. Estos cambios pueden ser solo durante el tiempo de duración del tratamiento con rifampicina o prolongarse de acuerdo con la situación de la persona.
ATV+r	Inhibidores de bomba de protones	De ser necesarios, por enfermedad ácido-péptica persistente, se recomienda cambiar a LPV/r o Darunavir ó Etalonato de Darunavir +r.
NVP	Rifampicina	EFV
Maraviroc	Rifampicina	Evaluación por un comité asesor especializado.
ZDV: zidovudina; TAF: tenofovir alafenamida; TDF: tenofovir disoproxil fumarato; TDS: tenofovir disoproxil succinato; ABC: abacavir; IP/r: inhibidores de proteasa reforzados con ritonavir; LPV: lopinavir; r: ritonavir; EFV: efavirenz; RAL: raltegravir; ATV: atazanavir; INNTR: inhibidor no nucleósidos de la transcriptasa reversa; NVP: nevirapina.

De los pacientes		Del personal de salud	Del tratamiento
Características	Actitudes
-    Ausencia de apoyo social o familiar. -    Bajo nivel socioeconómico. -    Bajo nivel escolar. -    Vivienda inestable. -    Uso activo de drogas. -    Alcoholismo. -    Comorbilidad psiquiátrica (ej. Depresión). -    Mala calidad de vida relacionada con la salud. -    Falta de conocimientos y creencias erróneas acerca de la enfermedad y de su tratamiento. -    Edad. -    Sexo. -    Dificultad de acceso a los servicios médicos. -    Condición migrante. -    Religión. -    Discriminación de género. -    Orientación sexual. -    Condición indígena.	-    Desconfianza u hostilidad hacia las y los profesionales de la salud. -    Escepticismo sobre la utilidad, eficiencia o seguridad del tratamiento. -    Exageración del temor a los efectos adversos del tratamiento. -    Vergüenza (estigma social). -    Fatalismo (pesimismo sobre el pronóstico). -    Percepción de invulnerabilidad. -    Baja autoestima. -    Insatisfacción con la atención médica o en la relación con su médico/a. -    Incapacidad de anticipar las soluciones a circunstancias no rutinarias (ej. Viajes, eventos sociales).	-    Falta de interés por la enfermedad y sus retos. -    Insuficientes conocimientos acerca de la enfermedad y su tratamiento. -    Homofobia. -    Insatisfacción laboral. -    Estilo de interlocución autoritaria o prepotente hacia las y los pacientes. -    Falta de disposición para interactuar y escuchar a las y los pacientes. -    Actitud distante o impersonal. -    Inaccesibilidad para la consulta y resolución de dudas, inquietudes, problemas, del paciente. -    Prejuicios. -    Desabasto de recursos. -    Misoginia. -    Falta de consentimiento informado de la persona para la aceptación del tratamiento antirretroviral.	-    Número de pastillas. -    Frecuencia de dosificación. -    Restricciones alimentarias. -    Efectos adversos. -    Interacciones farmacológicas. -    Afectación del estilo de vida.
Factores asociados a problemas de apego en población infantil
-    Cuidador/a primario: estadios avanzados de la enfermedad (sida), falta de compromiso con su propia salud; fallecimiento de la madre, padre o cuidador primario; adicciones. -    Falta de revelación del diagnóstico a la niña o niño acorde a la edad. -    Transición a clínica de personas adultas, etapa de adolescencia per se, el miedo y negación del diagnóstico por parte de sus cuidadores/as o del o la adolescente. -    Adicciones en adolescentes. -    Cronicidad de la enfermedad. -    Comorbilidades. -    ARV: Formulaciones limitadas, sabor desagradable de soluciones, número de dosis a administrar, tamaño de las cápsulas.

Factores

Causas potenciales de incumplimiento

Intervenciones potencialmente eficaces

Sociales, económicos, educativos	-    Falta de apoyo social o familiar. -    Escasos recurso. -    Bajo nivel educativo.	-    Buscar alianzas con familiares y compañeras/os. -    Conocer las necesidades socioeconómicas. -    Acercar a las y los pacientes con organizaciones civiles o comunitarias. -    Proveer educación médica a la persona con explicaciones claras, precisas y comprensibles. -    Sensibilizar y concientizar a las comunidades sobre el estigma y la discriminación relacionados con el VIH. -    Apoyar a mujeres para reivindicar sus derechos de salud sexual y reproductiva. -    Identificación y atención de la violencia intrafamiliar.
Sistema asistencial	-    Falta de recursos. -    Atención masificada e impersonal. -    Ausencia de coordinación entre diferentes servicios de apoyo a la asistencia. -    Insuficiente capacitación al personal médico en TAR. -    Falta de accesibilidad. -    Falta de pericia para lograr una relación personal positiva entre médico/a y paciente.	-    Procurar una asistencia continua y de fácil acceso. Personas asintomáticas, con CV persistentemente indetectable y sin factores de riesgo para baja adherencia pueden ser evaluados en intervalos de 3-4 meses para evaluación médica rutinaria y monitoreo de estudios paraclínicos. (BIII) -    Formar un equipo multidisciplinario eficiente (personal médico, de psicología, de trabajo social, etc.) -    Asegurar recursos materiales y humanos, suficientes y coordinados. -    Educación médica continua. -    Impartir entrenamiento sólido en TAR y en atención digna a las personas. -    Plantear terapia directamente observada en determinadas circunstancias. -    Información clara sobre su derecho a una salud sexual y reproductiva libre de prejuicios.

Relacionados con el tratamiento

-    Efectos adversos, sabor desagradable, tamaño y número de tabletas y dosis diarias. -    Falta de adaptabilidad a la vida rutinaria dela persona. -    Falta de adaptación a las preferencias y necesidades de la persona.

-    Simplificar el régimen terapéutico. -    Individualizar el tratamiento. -    Atender comorbilidades, preferencias, interacciones. -    Adoptar técnicas especiales para la toma de la medicación. -    Indagar acuciosamente la posibilidad de intolerancia a medicamentos. -    Desarrollar mecanismos proactivos y de reacción temprana (v.gr. anticipación y manejo oportuno de efectos adversos). -    Indagar sobre cambios hormonales (menopausia, cambios en la libido, uso de tratamientos hormonales).

Relacionados con la persona

-    No aceptación o negación del diagnóstico. -    Rechazo o desconfianza al tratamiento (creencias y actitudes). -    Olvidos y barreras. -    Insuficiente comprensión de la enfermedad y su tratamiento. -    Insuficiente comprensión de los verdaderos riesgos y beneficios de la terapia. -    Comorbilidad psiquiátrica. -    Uso y abuso de drogas.

-    Evaluar y mejorar la relación y la comunicación entre pacientes y profesionales de la salud. -    Consensuar el plan terapéutico, haciendo partícipes a las y los pacientes de las decisiones. -    Retroalimentar el buen cumplimiento compartiendo con la persona la mejora de los indicadores (carga viral y conteo de células CD4). -    Informar detalladamente sobre riesgos y beneficios del tratamiento. -    Asociar la toma de medicamentos con actividades cotidianas. -    Adoptar técnicas especiales de ayuda para el cumplimiento (diarios de medicación, alarmas, mensajes electrónicos, etc.). -    Proveer información detallada de las consecuencias médicas del incumplimiento. -    Dar información verbal y escrita. -    Verificar la correcta comprensión de los mensajes médicos. -    Alargar el tiempo de la consulta. -    Buscar y ofrecer esquemas de ARV alternativos, en caso de intolerancia. -    Derivar para intervención profesional especializada si se detecta patología psiquiátrica.

En menores de edad*

-    Prescribir el menor número de dosis posibles, adecuar la toma de medicamentos al horario habitual de la niña o niño. -    Simplificar los esquemas empleando coformulados de acuerdo con la edad, entrenamiento de deglución de tabletas a mayores de 5 años, adiestramiento al cuidador primario y al paciente acerca de la administración y almacenamiento de los medicamentos entre otros. -    Iniciar la revelación del diagnóstico a partir de los 8 años de edad, de acuerdo con su desarrollo neurocognitivo e involucrarlo en forma activa en la toma de decisiones y recomendaciones durante la consulta. (BIII) -    Es muy importante el seguimiento, sobre todo en los primeros meses de inicio del tratamiento antirretroviral. Durante el primer mes, evaluar a las personas más frecuentemente.

*Se recomienda identificar al menos a dos personas como cuidadoras primarias en cada familia, dado que se requiere una persona disponible las 24 horas para el manejo de la niña o niño. En caso de que la persona que funge como cuidadora primaria principal no pueda realizar estas actividades, la segunda persona lo apoyará.(BII)

Acciones a realizar
1	Identificar	A las personas responsables del cuidado del paciente.
2	Verificar	Presentación de los medicamentos para individualizar en cada paciente.
3	Capacitar e informar	Al cuidador primario sobre el tratamiento indicado y eventos adversos.

4	Involucrar	A los pacientes con su tratamiento mediante el manejo de información de acuerdo a la edad.
5	Determinar	El conteo total/porcentaje de linfocitos CD4, así como carga viral en todas las personas con VIH.

Categoría	Criterios
Sintomatología Leve	Niñas o niños con dos o más de las siguientes condiciones, pero sin ninguna de las consideradas en la categoría moderada: -    Linfadenopatías (>0.5 cm en más de dos sitios; bilateral en un sitio). -    Hepatomegalia. -    Esplenomegalia. -    Dermatitis. -    Parotiditis. -    Infección respiratoria superior persistente o recurrente (sinusitis u otitis media).
Sintomatología Moderada	-    Anemia (Hb<8mg/dl), neutropenia (<1,000 células/mm3) o trombocitopenia (<100,000 células/mm3) que persisten más o igual a 30 días. -    Un episodio de meningitis bacteriana, neumonía o sepsis. -    Candidiasis orofaríngea, mayores de 6 meses, persiste >2 meses. -    Miocardiopatía. -    Infección por CMV que inicia <1 mes de edad. -    Diarrea recurrente o crónica. -    Hepatitis. -    Estomatitis recurrente por virus del herpes simple (VHS), más de dos episodios en un año. -    Bronquitis, neumonitis o esofagitis por VHS de inicio antes del primer mes de edad. -    Herpes zoster que incluye más de un dermatoma o dos, o más episodios. -    Leiomiosarcoma. -    Neumonía intersticial linfoidea o complejo de hiperplasia linfoidea pulmonar. -    Nefropatía. -    Nocardiosis. -    Fiebre de al menos un mes. -    Toxoplasmosis que inicia antes de un mes de edad. -    Varicela complicada o diseminada.

Estadio 3 Enfermedades oportunistas definitorias de SIDA

-    Infección bacteriana grave, múltiple o recurrente (en niños <6 años). -    Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquio, tráquea, pulmones). -    Cáncer cervical invasivo (> 6 años). -    Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar. -    Criptococosis extrapulmonar. -    Criptosporidiosis o isosporidiosis, crónica intestinal que persista por más de un mes. -    Enfermedad por CMV que inicia después del primer mes de vida, en un sitio diferente del bazo, hígado o ganglios linfáticos. -    Retinitis por CMV (con pérdida de la visión). -    Encefalopatía atribuible a VIH. -    Infección por VHS con úlceras mucocutáneas que persistan más de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis en niñas o niños mayores de un mes de edad. -    Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. -    Sarcoma de Kaposi. -    Linfoma primario en el cerebro. -    Linfoma de Burkitt, inmunoblástico o de células grandes, de células B o de fenotipo inmunológico desconocido. -    Mycobacterium tuberculosis en cualquier sitio, pulmonar, diseminado o extrapulmonar. -    Mycobacterium, otras especies o especies no identificadas, diseminadas o extrapulmonares. -    Complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansaii, diseminada o extrapulmonar. -    Neumonía por Pneumocystis jirovecii. -    Neumonía recurrente (>6 años) -    Leucoencefalopatía multifocal progresiva. -    Septicemia por Salmonella, recurrente. -    Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad. -    Síndrome de desgaste atribuible a VIH.

*Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Diagnosis of HIV infection in infants and children. March 5, 2015, C1-C10.

Categorías inmunológicas		<1 año		1 a<6años		6 años
		células/ml	%	células/ml	%	células/ml	%
1	Sin evidencia de supresión	1,500	34	1,000	30	500	26
2	Supresión moderada	750 a 1,499	26 a 33	500 a 999	22 a 29	200 a 499	14 a 25
3	Supresión grave	<750	<26	<500	<22	<200	<14
Actualmente se considera de mayor valor pronóstico la cuenta total de CD4 que el porcentaje, independientemente de la edad. U.S Department of Health and Human Services, CDC. Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection, United States. MMWR 2014; 63:1-11

·  Rechazo al diagnóstico y al manejo antiretroviral

·  Problemas de dinámica familiar que no garanticen la adherencia al TAR

·  Ausencia de cuidador primario

En cualquiera de las siguientes circunstancias:

·  Disminución de linfocitos CD4+

·  Desarrollo de enfermedades oportunistas definitorias de estadio III

·  Aumento de la carga viral

Iniciar TAR	Priorizar	Se podría diferir (ver tabla 28)
A todos, (AI) independientemente de síntomas, estado inmune o carga viral	< 12 meses (AII)	·  Asintomáticos o síntomas leves (BIII) y ·  Sin inmunosupresión (BIII)
	Enfermedades oportunistas definitorias de Estadio 3 (AI)
	Inmunosupresión Categoría 3 (AI)

RN hasta 14 días	Preferido NVP + 2 INTR
	Alternativo RALa + 2 INTR
> 14 días a < 3 años	Preferido LPV/r (AI) + 2 INTRb
	Alternativoa,b NVP + 2 INTR (en caso de no tolerar LPV/rb y sin exposición materna a profilaxis con NVP, o recién nacida/o con profilaxis a la misma) (BII) RAL (AII)a + 2 INTR
>3 años a < 12 añosf	1 IP/r + 2 INTR	Preferido LPV/r (AI) ATV/r (BII) > 3 años
		Alternativo Etanolato de Darunavir/r (AI) en dos dosis al día, >12 años y 40 kg.
	1 INNTR + 2 INTR	Preferido EFVc + 2 INTR (AI)
	1 II + 2 INTR	Alternativo RAL (AII)c DTG (AI) en > 6 años y > 30 kg d EVG coformulado , > 12 años y > 35 kge
Esqueleto (backbone)	INTR	Preferido ZDV + XTC(AI), desde RN a 6 años ABC + XTC(AI) > 3 meses TDF + XTC > 12 años con Tanner III (BII) y IV o V(AI) Alternativo TDF + XTC, >2 años y adolescentes Tanner 1 o 2 con resistencia a otros INTR, coinfecciones VHB, o en aquéllos que se desee una dosis al día y ABC no sea una opción. ZDV + ABC (> 3 meses)
Esquemas NO recomendados	NVP en adolescentes con CD4 >250
LPV: lopinavir; r: ritonavir; INTR: inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa; NVP: nevirapina; IP: inhibidor de proteasa; ABC: abacavir; 3TC: lamivudina; FTC: Emtricitabina; ATV: atazanavir; INNTR: inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa; EFV: efavirenz; ZDV: zidovudina; II: inhibidor de integrasa; TDF: tenofovir disoproxil fumarato, XTC: emtricitabina o lamivudina. aRAL + 2 ITRAN, a partir de 2 semanas de edad, siempre y cuando se cuente con la presentación adecuada a cada grupo de edad (granulado hasta los 2 años, tabletas masticables en >2 años, en pacientes con capacidad de deglutir tabletas de 400 mg (>25 kg) o tuberculosis, hiperlipidemias, hijos de madres experimentadas a ARVs con sospecha o resistencia confirmada a LPV/r o INNTR. b >2 semanas (posnatal) y > 42 semanas de edad gestacional cDe preferencia con genotipo de resistencia basal. d Coformulación de ABC/DTG/3TC puede indicarse en >30 kg e EVG/COBI/FTC/TAF f Pacientes mayores de 12 años y con Tanner 4 o 5 referirse a la tabla de tratamiento de adultos, Darunavir o Etanolato de Darunavir, RAL,EVG, DTG requieren autorización por los comités correspondientes.

Tabla 32. ARV utilizados en el tratamiento de niñas y niños con infección por VIH
Nombre	Presentaciones	Dosis	Observaciones
Zidovudina (ZDV)	Solución: 50mg/5ml Cápsula: 250mg Solución IV: 200mg/ 100 ml	-  RN<35 SDG: 2mg/kg/12 h VO por 2 semanas después 3mg/kg/12h VO por 4 semanas. -  RN de término ž    VO: 4mg/kg/12h ž    IV: 3mg/kg/12h -  Niñas/os (6 semanas a 18 años): 240mg/m2SC/dosis c/12 h VO -  Adolescentes: 250mg c/12h o 300 mg c/12h en presentación coformulada con 3TC	Anemia, granulocitopenia, miopatía, hepatotoxicidad. D** Ganciclovir, TMP/SMZ, Interferón-alfa, Aciclovir, Fluconazol, Ácido Valproico, DFH, Cimetidina, Rifampicina, Rifabutina, Ribavirina. iPuede ser tomada con alimentos, debe ajustarse en falla renal y hepática.
Didanosina (ddI)	Tableta: 250, 400mg	-  RN < 90 días: 50mg/m2SC/dosis c/12 h VO -  Niñas/os: 90-120mg/m2SC/dosis c/12 h VO (límites: 90-150 mg) -  Adolescentes: ž 60 kg: 400 mgc/24 h ž< 60 kg: 250 mg c/24 h	Vómito, diarrea, dolor abdominal, neuropatía periférica, hiperuricemia, hepatitis, pancreatitis. DDelavirdina, IP iEn ayuno, una hora antes o dos horas después de los alimentos ***
Lamivudina (3TC)	Solución: 10mg/ml Tableta: 150mg	-  RN <30 días: 2 mg/kg/dosis c/12 h VO -  Niñas/os: 4 5 mg/kg/dosis c/12 h VO -  Niñas/os Tabletas: -    14kg - <20kg ½ tab C/12 h VO (total 150mg) -    >20kg - <25kg ½ tab mañana y 1 tab noche VO (total 225 mg) -    >25 kg 1 tab C/12 h VO (total 300 mg) -  Adolescentes: ž 50 kg: 150mg c/12 h VO ž< 50 kg: 4mg/kg/dosis c/12 h VO máx. 150 mg	Diarrea, vómito, exantema, neuropatía periférica, pancreatitis, hepatitis, neutropenia. D TMP/SMZ. i Puede darse con alimentos, ajustar en falla renal.
Abacavir (ABC)	Solución: 20mg/ml Tableta: 300 mg	-  Niñas/os >3 meses: 8 mg/kg/dosis c/12 h -  Niñas/os tabletas: -    14kg - <20kg ½ tab c/12 h VO (total 300mg) -    >20kg -<25 kg ½ tab mañana y 1 tab noche VO (total 450 mg) -    > 25 kg 1 tab C/12h VO (total 600 mg) -  Adolescentes: máximo 300 mg c/12 h o 600 mg c/24 h VO	Fatiga, vómito, hipersensibilidad (Determinar alelo HLA - B 5701), fiebre. D No significativas. i Puede darse con alimentos, vigilar en pacientes con falla hepática.

Emtricitabina (FTC)	Solución: 10 mg/ml Cápsula: 200 mg	-  Niñas/os de 0 - < 3 meses: ž  3 mg/kg VO cada 24 h -  Niñas/os >3 meses: ž <33 kg: Sol. 6 mg/kg/dosis c/24 h VO (máx. 240 mg) ž 33 kg: cápsula 200 mgc/24 h VO	Cefalea, diarrea, náusea, exantema, hiperpigmentación, neutropenia y acidosis láctica. D No significativas. i Puede darse con alimentos.
Tenofovir disoproxil fumarato (TDF)	Tableta: 300 mg	-  2 a 12 años: 8 mg/kg/dosis c/24 h VO -  Niñas/os >12 años: 300 mg c/24 h VO	Nausea, diarrea, vómito. Toxicidad ósea como osteomalacia, disminución de densidad mineral y alteraciones renales como calciuria, proteinuria, glucosuria, fosfaturia. Acidosis láctica.
Tenofovir alafenamida (TAF)	Tabletas TAF 25 mg/ Emtricitabina 200 mg	-  > 12 años y > 35 kg de peso: ž  1 tab cada 24 VO	Astenia, cefalea, diarrea, nausea, aumento de lípidos séricos, contraindicado en insuf. renal (depuración < 30ml/minuto)

Efavirenz (EFV)	Tableta: 600 mg	-  Niñas/os >3 años: ž10 a <15 kg: 200 mg/kg/24 h VO ž15 a <20 kg: 250 mg/kg/24 h VO ž20 a <25 kg: 300 mg/kg/24 h VO ž25 a <32.5 kg: 350 mg/kg/24 h VO ž32.5 a <40 kg: 400 mg/kg/24 h VO -  40 kg: 600 mg/kg/24 h VO	Exantema. A nivel de SNC: vértigo, somnolencia, sueño anormal, psicosis. Potencialmente teratogénico no se recomienda en el 1er. Trimestre del embarazo.
Nevirapina (NVP)	Suspensión: 10 mg/ml Tableta: 200 mg	-  Recién nacidos < 2 semanas, profilaxis: (consultar tabla 45 y 46) Tratamiento: -  Niñas/os > 1 mes a <8 años: 200 mg/m2SC dosis VO c/12 h (máx. 200 mg) -  Niñas/os 8 años: 120-150 mg/m2SC dosis VO c/12 h (máx. 200 mg)	Exantema, Hepatitis, incluyendo necrosis hepática, hipersensibilidad con falla multisistémica. i Iniciar una dosis al día por dos semanas y posteriormente incrementar a dos dosis al día.
Etravirina (ETR)	Tableta: 100 mg, 200 mg