ACUERDO por el que se emiten las Reglas de Operación del Programa Seguro Médico Siglo XXI, para el ejercicio fiscal 2020.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- SALUD.- Secretaría de Salud.
JORGE CARLOS ALCOCER VARELA, Secretario de Salud, con fundamento en los artículos 39, de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 77, de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria; 29 y 30 del Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2020 y 7, fracciones XVI y XXVI, del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, y
CONSIDERANDO
Que el artículo 4o, párrafo cuarto, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, reconoce el derecho humano que toda persona tiene a la protección de la salud;
Que con fecha 29 de noviembre de 2019 fue publicado en el Diario Oficial de la Federación, Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General de Salud y de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
Que, conforme a la Ley de Planeación, el Plan Nacional de Desarrollo (PND) es el documento donde se precisan los objetivos nacionales, la estrategia y las prioridades del desarrollo integral, equitativo, incluyente, sustentable y sostenible del país, los cuales sirven de base para la programación y presupuestación del gasto público federal que de forma anual se realiza en términos de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria (LFPRH);
Que el Gobierno Federal realizará las acciones necesarias para garantizar que hacia 2024 todas y todos los habitantes de México puedan recibir atención médica y hospitalaria gratuita, incluidos el suministro de medicamentos y materiales de curación y los exámenes clínicos.
Este objetivo se logrará mediante la creación del Instituto Nacional de Salud para el Bienestar, que dará servicio en todo el territorio nacional a todas las personas no afiliadas al IMSS o al ISSSTE. La atención se brindará en atención a los principios de participación social, competencia técnica, calidad médica, pertinencia cultural, trato no discriminatorio, digno y humano.
Que los criterios para la vinculación de las estructuras programáticas 2020 con las directrices hacia el Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024, establecen que su obligatoriedad para todos los Programas presupuestarios de gasto programable de la Administración Pública Federal, y que cada Programa presupuestario se encontrará vinculado a una sola directriz;
Que el Gobierno Federal ha garantizado la cobertura de servicios de la salud para todos los niños y niñas menores de cinco años, a través del Programa Seguro Médico Siglo XXI, el cual ha contribuido de manera significativa a preservar la salud de todos los niños y niñas en el país, financiando la atención médica completa e integral de aquéllos que no cuentan con ningún tipo de seguridad social;
Que en términos de lo dispuesto por los artículos 29 y 30 y el Anexo 25 del Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2020, publicado en el Diario Oficial de la Federación (DOF) el 11 de diciembre de 2019 (PEF), el Programa Seguro Médico Siglo XXI, estará sujeto a las reglas de operación que se emitan, de conformidad con el artículo 77 de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria;
Que el Programa Seguro Médico Siglo XXI no se contrapone, afecta o presenta duplicidad con otros programas o acciones del Gobierno Federal, en cuanto a diseño, beneficios, apoyos otorgados y población objetivo, y
Que los gastos del Programa Seguro Médico Siglo XXI, para el ejercicio fiscal 2020, se ajustarán a lo establecido en el PEF; en las disposiciones emanadas del Programa Nacional de Combate a la Corrupción y a la Impunidad, y de Mejora de la Gestión Pública 2019-2024, publicado en el DOF el 30 de agosto de 2019, en la Ley Federal de Austeridad Republicana y en las disposiciones de austeridad que se emitan, he tenido a bien expedir el siguiente:
ACUERDO
ARTÍCULO ÚNICO. Se emiten las Reglas de Operación del Programa Seguro Médico Siglo XXI, para el Ejercicio Fiscal 2020.
TRANSITORIOS
PRIMERO. El presente Acuerdo entrará en vigor el primero de enero de dos mil veinte.
SEGUNDO. Las tarifas e importes a los que se hacen referencia en el punto 5.3.1 de las Reglas de Operación del Programa Seguro Médico Siglo XXI, para el Ejercicio Fiscal 2020, se harán públicos por el Instituto de Salud para el Bienestar, en su página de Internet, dentro de los 60 días hábiles posteriores a la fecha de firma de los convenios de colaboración interinstitucional para la ejecución de acciones relativas al Programa Seguro Médico Siglo XXI, que se suscriban por el Instituto de Salud para el Bienestar con el Instituto Mexicano del Seguro Social y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
TERCERO. Aquellos menores beneficiarios del Programa Seguro Médico Siglo XXI, con intervenciones registradas en el Sistema Informático de dicho Programa durante los años 2012 a 2019, que requieran de su continuidad, seguirán siendo atendidos en los mismos términos y condiciones que dieron origen a tales intervenciones, aun en el supuesto de que cumplan cinco años de edad, para lo cual los prestadores de servicios de atención médica deberán informar de inmediato a la unidad administrativa o servidor público designados para tal efecto por el Instituto de Salud para el Bienestar, a fin de que se proceda a su revisión y, en su caso, registro, validación y financiamiento, durante la vigencia de las Reglas de Operación que mediante el presente Acuerdo se emiten.
CUARTO. Los padecimientos cubiertos por el Programa Seguro Médico Siglo XXI, diagnosticados a los beneficiarios durante la vigencia de sus derechos en dicho Programa, podrán ser elegibles al financiamiento correspondiente, aun cuando su tratamiento comience después de haber cumplido los cinco años de edad para lo cual los prestadores de servicios de atención médica deberán informar de inmediato a la unidad administrativa o servidor público designados para tal efecto por el Instituto de Salud para el Bienestar, a fin de que se proceda a su revisión y, en su caso, autorización de registro.
QUINTO. Los indicadores de desempeño del Programa Seguro Médico Siglo XXI podrán adecuarse, en términos de los comentarios que emita la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social y la Dirección General de Evaluación del Desempeño de la Secretaría de Salud, los cuales estarán disponibles en la página electrónica del Instituto de Salud para el Bienestar: www.ligaelectrónicadelINSABI
Dado en la Ciudad de México, a los veintitrés días del mes de diciembre de dos mil diecinueve.- El Secretario de Salud, Jorge Carlos Alcocer Varela.- Rúbrica.
REGLAS DE OPERACIÓN DEL PROGRAMA SEGURO MÉDICO SIGLO XXI, PARA EL EJERCICIO
FISCAL 2020
Contenido
1. Introducción.
2. Glosario.
3. Objetivos.
3.1. Objetivo general.
3.2. Objetivo específico.
4. Lineamientos.
4.1. Cobertura.
4.2. Población.
4.2.1. Población potencial.
4.2.2. Población objetivo.
4.2.3. Población atendida.
4.3. Criterios de elegibilidad.
4.4. Requisitos para el registro de atención médica.
4.5. Beneficios.
4.6. Derechos, obligaciones y corresponsabilidades de los Beneficiarios del PSMSXXI.
4.6.1. Derechos.
4.6.1.1. Los Beneficiarios del PSMSXXI, tendrán los siguientes derechos
4.6.1.2. Los Beneficiarios del PSMSXXI, a través de sus padres o tutores, tendrán los siguientes
derechos
4.6.2. Obligaciones.
4.6.3. Corresponsabilidades en materia de salud.
4.7. Instituciones e instancias participantes.
4.7.1. Entes normativos.
4.7.2. Entes ejecutores.
5. Mecánica de operación.
5.1. Responsabilidades de los entes ejecutores.
5.1.1. Del INSABI.
5.1.2. De la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud.
5.1.3. De la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud.
5.1.4. De los gobiernos de las entidades federativas.
5.1.5. De los prestadores de servicios con los que se suscriben convenios de colaboración para la atención de los beneficiarios del PSMSXXI.
5.2. Operación del PSMSXXI.
5.3. Características, periodicidad y forma de pago de los apoyos para la operación del PSMSXXI.
5.3.1. Apoyo económico para el pago de atenciones cubiertas por el PSMSXXI.
5.3.2. Apoyo económico para el pago por prestación de servicios otorgados por otras instituciones del Sistema Nacional de Salud.
5.3.3. Apoyo económico para realizar el Tamiz Auditivo.
5.3.4. Apoyo económico para el equipamiento de los Bancos de Leche Humana.
5.3.5. Apoyo económico para el Tamiz Metabólico Semiampliado.
5.4. De los recursos no destinados al fin.
5.5. Prestación de servicios.
5.5.1. Organización de los servicios.
5.5.2. Acceso a los establecimientos de salud.
5.5.3. Criterios para la atención médica de la población beneficiaria.
5.5.4. Expediente clínico.
5.5.5. Garantía en la Calidad.
6. Informes programáticos presupuestarios.
6.1. Programación del gasto.
6.2. Ejercicio del gasto.
6.2.1. Del monitoreo al ejercicio y comprobación de los recursos con los que opera el PSMSXXI.
6.2.2. Informes del ejercicio de los recursos.
6.2.3. Comprobantes de transferencias de recursos.
6.3. Avances físico-financieros.
6.4. Cierre del ejercicio.
7. De la cancelación de los apoyos del PSMSXXI.
8. Seguimiento operativo, control y auditoría.
8.1. Seguimiento operativo.
8.2. Indicadores de desempeño.
8.3. Control y auditoría.
8.4. Gastos indirectos.
9. Contraloría Social.
10. Evaluación.
11. Transparencia.
12. Quejas y denuncias.
13. Atención a beneficiarios del Seguro Médico Siglo XXI víctimas del delito y de violaciones a derechos humanos.
14. Anexos:
Anexo 1. Listado de atenciones médicas cubiertas por el PSMSXXI y sus tabuladores correspondientes;
Anexo 2. Concepto de gastos no cubiertos por el PSMSXXI;
Anexo 3. Atenciones Cubiertas para menores de cinco años por el catalogo INSABI en el primer y segundo nivel de atención;
Anexo 4. Intervenciones para menores de cinco años cubiertos por el FSB;
Anexo 5. Informe Trimestral del Ejercicio de Recursos;
Anexo 6 Modelos de convenio de colaboración para la transferencia de recursos federales;
Anexo 7. Esquema de contraloría social del PSMSXXI para el ejercicio fiscal 2020 y apartado de Contraloría Social para los acuerdos de Coordinación.
Anexo 8. Indicadores de Resultados de la atención médica de la Hipoacusia Neurosensorial congénita en la Infancia.
1. Introducción.
Durante las últimas décadas, la población mexicana ha experimentado una mejora en sus condiciones de salud de forma trascendental, esto es el resultado de los esfuerzos realizados para brindar una mayor cobertura de servicios de salud, acciones de mejora en los aspectos de saneamiento y de higiene, además de los adelantos en la investigación que permiten desarrollar nuevas y mejores tecnologías para la salud. A pesar de presentar estos avances y logros en el área de la salud, aún siguen presentes desigualdades en la población relacionadas directamente con la transición epidemiológica y demográfica además de presentarse también entre los diversos estratos de ingreso económico de los mexicanos. Las acciones actuales tanto del sector salud como de programas para el bienestar, aunque importantes, aun requieren esfuerzos para cubrir las necesidades de la población mexicana en materia de salud.
Bajo este contexto, el Programa Seguro Médico Siglo XXI (PSMSXXI) surge como un Programa Federal cuyo objetivo es asegurar el financiamiento de una cobertura universal en servicios de salud que engloba la atención primaria, detección oportuna de enfermedades, tratamiento integral, disminución de daños a la salud y de rehabilitación en la población de niñas y niños menores de cinco años, sin derechohabiencia de alguna institución de seguridad social, para brindar las mejores condiciones de salud a la niñez mexicana y favorecer un mejor esquema de oportunidades.
Es importante resaltar que el Instituto de Salud para el Bienestar, a través del PSMSXXI y el Fondo de Salud para el Bienestar (FSB), cubren las principales causas de morbi-mortalidad que requieren ser atendidas en este grupo de edad, dando total prioridad a satisfacer las principales necesidades en salud de este grupo de población en el país.
Con este conjunto de acciones, es posible disminuir los riesgos asociados a la muerte neonatal y las afecciones originadas en el periodo perinatal, además de prevenir daños a la salud y discapacidad, que son frecuentes en este periodo de la vida. Asimismo, se contribuye a la disminución de la tasa de mortalidad infantil.
Lo anterior es relevante, considerando que los primeros años son la base sobre lo que se construyen las sociedades, ofrecen una oportunidad única para formar poblaciones saludables, prósperas, estables y participativas. La implementación de programas que desarrollen habilidades y capacidades de los menores desde la primera infancia, basados en la inversión en salud, contribuirá al incremento de la productividad y la competitividad de las personas, por lo tanto, impactará positivamente en la economía del país.
Las intervenciones en la primera infancia tienen mayor impacto en los niños más vulnerables, lo que ofrece la posibilidad de aliviar los efectos de la desigualdad social y de esta forma romper los ciclos de pobreza e inequidad.
2. Glosario.
| BENEFICIARIOS DEL
PSMSXXI
| Las niñas y los niños menores de cinco años que carecen de un esquema de seguridad social. |
| CALIDAD
| Calidad en la Atención Médica. Procurar al usuario atención médica oportuna a través de médico tratante, expediente clínico, diagnóstico nosológico (descripción y clasificación de las enfermedades) o sindrómico; o estado de salud con eficacia con prueba clínica y/o paraclínica específica o mejor evidencia científica congruente al tratamiento. Valorando mayor beneficio con el menor riesgo. |
| CASO CAPTURADO
| Registro de la atención otorgada al beneficiario en el sistema informático del SMSXXI. |
| CENSIA
| Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, órgano desconcentrado de la Secretaría. |
| CERTIFICACIÓN DE CASO
| Firma electrónica de la declaratoria de caso. |
| CIE-10
| Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición, publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). |
| CNEGSR
| Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, órgano desconcentrado de la Secretaría. |
| CURP
| Clave Única de Registro de Población. |
| DECLARATORIA DE CASO
| Documento electrónico (base de datos) que contiene el registro de la atención otorgada al beneficiario, prellenado por la institución en el sistema informático del SMSXXI y que contiene al menos, la información siguiente: nombre completo del paciente, fecha de nacimiento, CURP, fecha de ingreso, fecha de egreso, días de estancia, servicio que egresa y médico tratante; documento en el cual el Médico Tratante certifica un caso nuevo usando su nombre de usuario y contraseña personal e intransferible, agregando automáticamente su nombre, cédula profesional o de especialidad, registrando el o los diagnósticos, el estándar de oro o prueba diagnóstica específica paraclínica (anexa al expediente) o clínica (descrita en el expediente) con el tipo de alta: 1) alta de padecimiento o 2) alta de hospital y con ello liga la existencia de su expediente clínico conforme a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico y se identifica con un código único e irrepetible del INSABI. |
| DGCES
| Dirección General de Calidad y Educación en Salud, unidad administrativa de la Secretaría. |
| DGIS
| Dirección General de Información en Salud de la Secretaría. |
| DGPLADES
| Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud, unidad administrativa de la Secretaría. |
| e.FIRMA
| Es un archivo digital que se utiliza al realizar trámites por Internet en el SAT e incluso en otras dependencias del Gobierno de la República. Es un archivo único, seguro y cifrado, que tiene la validez de una firma autógrafa. Por sus características, es segura y garantiza la identidad del actuante. |
| EQUIPO DE EMISIONES
OTOACÚSTICAS
| Aparato para detectar Hipoacusia en los recién nacidos. |
| ESTABLECIMIENTOS Y/O
SERVICIOS DE ATENCIÓN
MÉDICA ACREDITADOS
| Establecimientos y/o Servicios para la Atención Médica que posterior a un proceso de evaluación con fines de acreditación, han cumplido con los criterios de capacidad, seguridad y calidad establecidos en el Manual para la Acreditación de Establecimientos y Servicios de Atención Médica. |
| EVENTO TERMINADO O ALTA
DE PADECIMIENTO U
HOSPITAL
| Alta de padecimiento: aquel evento en el que se especifique que el proceso de atención médica concluyó al ser resuelto el problema original motivo del internamiento y atención médica; o bien Alta de hospital: aquel padecimiento que por su naturaleza no requirió continuar con hospitalización, pero sí seguimiento ambulatorio por la consulta externa o cirugía ambulatoria, y el médico tratante y declarante está especificando su egreso del servicio. |
| EXPEDIENTE CLÍNICO
| Al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. |
| EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO
| Conjunto de información almacenada en medios electrónicos centrada en el paciente que documenta la atención médica prestada por profesionales de la salud con arreglo a las disposiciones sanitarias, dentro de un establecimiento de salud. El sistema por el que se administra un Expediente Clínico Electrónico es un Sistema de Información de Registro Electrónico para la Salud. |
| FSB
| Fondo de Salud para el Bienestar. |
| HIPOACUSIA
| Sordera, pérdida de la capacidad auditiva. |
| IMPLANTES COCLEARES
| Dispositivo destinado para la restauración parcial de la sensación auditiva a niñas y niños con Hipoacusia neurosensorial bilateral severa y profunda. Clave 531.095.0016 Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico o la que le sustituya del Compendio Nacional de Insumos para la Salud. |
| IMSS
| Instituto Mexicano del Seguro Social. |
| IMSS BIENESTAR
| Programa del Gobierno Federal administrado por el IMSS. |
| INEGI
| Instituto Nacional de Estadística y Geografía. |
| INSABI
| Instituto de Salud para el Bienestar |
| INSTITUCIONES DE
SEGURIDAD SOCIAL
| Organismos orientados a proporcionar servicios de salud, y otras prestaciones sociales a la población que labora en el sector público y en el sector privado. |
| ISSSTE
| Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. |
| LISTA NOMINAL
| Aquella que contiene los registros y campos de una colección que ingresa al sistema informático PSMSXXI y solo puede consultarse a través de sistemas que requieren clave de acceso y contraseña. |
| MÉDICO TRATANTE Y
DECLARANTE.
| Médico designado por el Director del establecimiento para la atención médica que presta a los Beneficiarios del PSMSXXI. Es el Médico Tratante y a su vez Declarante: médico especialista adscrito o residente que egresa al paciente del área o servicio en el cual se procuró la atención médica (consultorio, quirófanos, cirugías corta estancia, terapias u hospitalización), Beneficiario del PSMSXXI, de acuerdo al nivel de atención médica de la institución u hospital, público o privado; en las instituciones privadas se deberá garantizar la independencia económica con la institución u hospital para evitar el conflicto de interés o externar esto ante los pacientes o tutores y poder en forma autónoma valorar el estado de salud de un usuario, y mediante su conocimiento científico establecer el diagnóstico y tratamiento médico a seguir, centrado en su aspecto vinculante entre el paciente y todo el sistema de salud, apreciando su rol protagónico y de acompañamiento en la toma de decisiones de los pacientes o tutores o representantes legales, asumiendo como líder de un equipo multidisciplinario de atención integral, administrando de manera óptima los recursos disponibles, y protegiendo tanto la autonomía como los derechos éticos y legales de su paciente. La Declaratoria de Caso en estatus CAPTURADA en el sistema informático del PSMSXXI estará avalada por su cédula profesional y/o de especialidad y envía para su CERTIFICACIÓN al Director de la Unidad. |
| MÉDICO VALIDADOR
| Médico de los SESA´s/OPD/PRIVADO que revisará los datos registrados por el Médico Declarante de cada establecimiento para la atención médica y validará con su cédula profesional que los datos registrados coincidan con el Expediente Clínico, Administrativo y su cumplimiento con la normativa aplicable. Valida declaratoria de caso con su e.firma y envía declaratoria de caso en estatus POR AUTORIZAR. |
| NEUROHABILITACIÓN
| Entrenamiento intensivo de conductas motrices normales, mediante la repetición temprana e intensiva de movimientos complejos sensorios motores, que estimulan al sistema vestibular, favoreciendo el desarrollo motor normal. |
| NOM-004-SSA3-2012, Del
Expediente Clínico
| Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 29 de junio de 2012, cuyo objetivo es establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos y obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. |
| OPD
| ORGANISMO PÚBLICO DESCENTRALIZADO. Entidad de la Administración Pública Paraestatal, tanto federal como local, creada por ley o decreto del Congreso de la Unión, por decreto del Ejecutivo Federal o Estatal, con personalidad jurídica y patrimonio propio, incluyendo sus equivalentes en las entidades federativas, que para efecto de las presentes Reglas de Operación, se encarguen de prestar servicios de salud a la persona. |
| OTRO CIE-10
| Se entiende por otra enfermedad aún no contenida en la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición. |
| PEF
| Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2020. |
| PSMSXXI
| Programa Seguro Médico Siglo XXI. |
| PROMOTOR DE LA TUTELA
DEL DERECHO EN SALUD
| Profesionista del área de la salud o afín, responsable de la Tutela de Derecho en Salud, que funge como enlace entre los beneficiarios y la Red de Prestadores de Servicios de Salud, a través de una gestión médico administrativa permanente, para facilitar la cobertura integral del Fondo de Salud para el Bienestar y el PSMSXXI. |
| PROTOCOLOS MÉDICOS
| Son un conjunto de recomendaciones sobre los procedimientos diagnósticos a utilizar ante cualquier enfermo con un determinado cuadro clínico, o sobre la actitud terapéutica más adecuada ante un diagnóstico clínico o un problema de salud, aplicados en la atención de los procedimientos médicos y/o quirúrgicos de los establecimientos de salud, sean públicos o privados. |
| SACTEL
| Sistema de Atención Telefónica a la Ciudadanía Centro de llamadas que depende de la SFP, tiene como propósito atender oportuna y eficazmente a la ciudadanía en la presentación telefónica de peticiones ciudadanas, relacionadas con la actuación de los servicios públicos y la presentación de los servicios públicos federales, así como en el desahogo de consultas sobre la gestión de trámites y servicios. |
| SECRETARÍA
| Secretaría de Salud. |
| SEGURIDAD DEL PACIENTE
| La atención libre de daño accidental, asegurando el establecimiento de sistemas y procesos operativos que minimicen la probabilidad del error y se maximice la probabilidad de su impedimento. |
| SESA´s
| Servicios Estatales de Salud. |
| SFP
| Secretaría de la Función Pública. |
| SHCP
| Secretaría de Hacienda y Crédito Público. |
| SUG
| Sistema Unificado de Gestión. Mecanismo para la atención, resolución y notificación de quejas, sugerencias, felicitaciones y solicitudes de gestión. |
| TAMIZ AUDITIVO
| Detección de Hipoacusia en recién nacidos. |
| TAMIZ METABÓLICO
SEMIAMPLIADO
| Detección en los recién nacidos de las siguientes enfermedades: hiperplasia congénita de glándulas suprarrenales, galactosemia fenilcetonuria, fibrosis quística y deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. |
| TESOFE
| Tesorería de la Federación. |
3. Objetivos.
3.1. Objetivo general.
Financiar la atención de las niñas y niños menores de cinco años de edad, que no son derechohabientes de alguna institución de seguridad social, mediante un esquema de aseguramiento público en salud que tiene como propósito evitar el gasto de bolsillo que puedan generar enfermedades consideradas catastróficas, o que por su grado de complejidad y alta especialidad, puedan dejar secuelas en la primera infancia.
3.2. Objetivo específico.
Otorgar el financiamiento necesario para que la población en el país menores de cinco años de edad sin derechohabiencia en alguna institución de seguridad social, cuenten con un esquema de aseguramiento en salud de atención médica y preventiva, complementario al contenido en el FSB.
4. Lineamientos.
4.1. Cobertura.
El PSMSXXI tendrá cobertura en todo el territorio nacional donde habiten familias con niñas y niños menores de cinco años que no sean derechohabientes de alguna institución de seguridad social, y tengan la posibilidad de acceso a los servicios de salud de alguna institución con capacidad para proveer los beneficios del PSMSXXI.
4.2. Población.
4.2.1. Población potencial: corresponde a la comunicada por la DGIS que considera a las niñas y niños menores de cinco años de edad, proyectados conforme a la metodología que ésta determine, y que no son derechohabientes de alguna institución de seguridad social.
4.2.2. Población objetivo: corresponderá al 100% de la población potencial, considerando que se trata de un programa de cobertura universal.
4.2.3. Población atendida: estará constituida por las niñas y niños menores de cinco años con adscripción a un establecimiento para la atención médica con capacidad para proveer los beneficios del PSMSXXI.
4.3. Criterios de elegibilidad.
Las niñas y niños para ser elegibles como Beneficiarios del PSMSXXI deben:
a) Encontrarse en el territorio nacional;
b) No ser derechohabientes de la seguridad social.
c) Ser menores de cinco años de edad, sin distinción o restricción basada en el origen étnico, género, discapacidad, condición social o económica, lengua, religión o cualquier otra que tenga por efecto impedir o anular el reconocimiento o el ejercicio de los derechos de las personas.
4.4. Requisitos para el registro de Atención médica:
Entregar al momento de su atención, CURP o algún documento que la contenga. En caso de no contar con la misma, presentar original para su cotejo y entregar copia simple del acta de nacimiento o del certificado de nacimiento expedido conforme a las disposiciones jurídicas aplicables.
4.5. Beneficios.
Los menores de cinco años que sean Beneficiarios del PSMSXXI recibirán servicios de medicina preventiva y atención primaria a la salud, atención hospitalaria y de alta especialidad, a partir del día de su nacimiento y durante la vigencia de sus derechos sin desembolso por el servicio otorgado, mediante un conjunto de acciones integrado de la siguiente manera:
a) Un conjunto de acciones preventivas y de atención con enfoque de línea de vida en la primera infancia;
b) Estudios de laboratorio y gabinete que permitan diagnósticos con certeza y oportunos;
c) Atención médica, medicamentos y demás insumos para la salud (que serán otorgados en especie) para los padecimientos que afectan a los Beneficiarios del PSMSXXI, en atención hospitalaria y de alta especialidad, cuyas principales patologías se mencionan en el Anexo 1 de las presentes Reglas de Operación.
Los servicios a los que se refiere este numeral serán complementarios a las intervenciones cubiertas por el FSB aplicables a menores de 5 años de edad, mismas que se describen en el Anexo 4 de las presentes Reglas de Operación, en el entendido de que dicho listado no es limitativo, por lo que se entenderá complementado con las intervenciones que, en su caso, se adicionen conforme a las disposiciones aplicables.
Los recién nacidos conforme a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida, o la que, en su caso, le sustituya, recibirán los servicios en las condiciones antes mencionadas a partir del día de su nacimiento.
La definición de las intervenciones, los tratamientos, los medicamentos y los demás insumos para la salud asociados a las enfermedades cubiertas por el PSMSXXI, serán responsabilidad exclusiva del INSABI en lo que a su competencia se circunscribe, con independencia de lo establecido en las disposiciones jurídicas aplicables.
Los medicamentos y demás insumos para la salud del PSMSXXI asociados a las enfermedades cubiertas por dicho Programa, deben corresponder a los incluidos en el Compendio Nacional de Insumos para la Salud, y serán otorgados en especie a todos los Beneficiarios del programa.
4.6. Derechos, obligaciones y corresponsabilidades de los Beneficiarios del PSMSXXI.
4.6.1. Derechos.
4.6.1.1. Los Beneficiarios del PSMSXXI, tendrán los siguientes derechos:
a) Recibir todos los beneficios especificados en el numeral 4.5 de las presentes Reglas de Operación;
b) Recibir, por parte del personal de todas las dependencias, entidades, instituciones u organizaciones que ofrezcan servicios a los Beneficiarios del PSMSXXI, un trato respetuoso y de Calidad, confidencial, digno y equitativo sin distinción, exclusión o restricción que, basada en el origen étnico, género, edad, discapacidad, condición social o económica, lengua, religión o cualquier otra, tenga
por efecto impedir o anular el reconocimiento o el ejercicio de los derechos de las personas;
c) Recibir la Cartilla Nacional de Salud Niñas y Niños de 0 a 9 años;
d) Estar adscrito a un establecimiento acreditado del primer nivel de atención de la red de servicios del Sistema Nacional de Salud;
e) Recibir los medicamentos y demás insumos necesarios para su atención completa y oportuna a través de las unidades médicas de atención, y
f) Recibir atención médica en los servicios de urgencias.
4.6.1.2. Los Beneficiarios del PSMSXXI, a través de sus padres o tutores, tendrán los siguientes derechos:
a) Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz, que les permita decidir libremente sobre la atención médica de los menores Beneficiarios del PSMSXXI, así como con la orientación que sea necesaria respecto a la atención de salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen;
b) Recibir información sobre la operación y funcionamiento de los establecimientos para el acceso y obtención de servicios de atención a la salud a través de los mecanismos que determinen para tal fin los SESA´s; así como de los apoyos y orientación sobre los padecimientos e intervenciones cubiertos por el Programa que podrán recibir de los Promotores de la Tutela del Derecho a la Salud;
c) Decidir libremente sobre la atención médica de los menores Beneficiarios del PSMSXXI;
d) Otorgar o no su consentimiento válidamente informado y a rechazar tratamientos o procedimientos para el menor;
e) Conocer sobre el derecho a la protección de información confidencial y datos personales que proporcione al personal de los establecimientos de salud, mediante el Aviso de Privacidad;
f) Contar con facilidades para obtener una segunda opinión;
g) No cubrir cuotas de recuperación ni cualquier otro costo por los servicios que reciban, concerniente a la cobertura del PSMSXXI, y
h) Presentar quejas e inconformidades ante las diferentes instancias competentes por la falta o inadecuada prestación de servicios, a partir de dichas quejas e inconformidades recibir información acerca de los procedimientos, plazos y formas en que serán atendidas.
4.6.2. Obligaciones.
Es obligación de los padres o tutores de los menores Beneficiarios del PSMSXXI:
a) Hacer buen uso de la de la Cartilla Nacional de Salud Niñas y Niños de 0 a 9 años y presentarla siempre que soliciten servicios de salud;
b) Proporcionar al prestador de servicios información oportuna, suficiente y veraz acerca del padecimiento del menor que motiva la solicitud de servicios;
c) Dar un trato respetuoso al personal médico, auxiliar y administrativo de los servicios de salud, así como a los otros usuarios y sus acompañantes;
d) Cuidar las instalaciones de los establecimientos de salud;
e) Hacer uso responsable de los servicios de salud;
f) Proporcionar de manera fidedigna la información necesaria para documentar el registro de la atención médica.
g) Informar a los SESA´s, cuando adquieran la derechohabiencia de alguna institución de seguridad social, y
h) Cumplir con las corresponsabilidades en materia de salud descritas en el numeral 4.6.3 de las presentes Reglas de Operación.
4.6.3. Corresponsabilidades en materia de salud.
Con el fin de promover la corresponsabilidad de los padres o tutores en la salud de sus hijos o tutelados, éstos tendrán con respecto a los menores Beneficiarios del PSMSXXI las siguientes obligaciones:
a) Dar cumplimiento a las conductas de promoción de la salud y a las acciones específicas para la detección y prevención de enfermedades;
b) Llevar al menor a aplicar su esquema de vacunación completo y cerciorarse de su registro en la Cartilla Nacional de Salud Niñas y Niños de 0 a 9 años;
c) Llevar al menor al Establecimiento de Salud acreditado que corresponda para las revisiones preventivas con la periodicidad siguiente:
Ø Para el recién nacido: a los 7, 14 y 28 días;
Ø Durante el primer año de vida: por lo menos cada dos meses, y
Ø Del segundo al quinto año de vida: por lo menos cada seis meses.
d) Acudir con el menor Beneficiario a las demás visitas médicas que sean recomendadas por el médico tratante;
e) Colaborar con el equipo de salud, informando verazmente y con exactitud sobre los antecedentes, necesidades y problemas de salud, y
f) Cumplir las recomendaciones, prescripciones, tratamientos o procedimientos generales a los que hayan aceptado someterse.
4.7. Instituciones e instancias participantes.
4.7.1. Entes normativos.
a) Secretaría de Salud.
La rectoría del PSMSXXI, es responsabilidad de la Secretaría que, a través de la emisión de las presentes Reglas de Operación, determina la normativa para su instrumentación, operación, seguimiento y evaluación.
b) Instituto de Salud para el Bienestar.
Como organismo descentralizado de la Administración Pública Federal, sectorizado a la Secretaría, cuyo objeto es proveer y garantizar la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados a las personas sin seguridad social, dentro de los que se identifican a los Beneficiarios del PSMSXXI; así como impulsar, en coordinación con la Secretaría en su calidad de órgano rector, acciones orientadas a lograr una adecuada integración y articulación de las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud, el INSABI establecerá los mecanismos de coordinación necesarios para garantizar que las acciones del PSMSXXI no se contrapongan, afecten o presenten duplicidades con otros programas o acciones del Gobierno Federal.
c) Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud.
La Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud es responsable, conforme a las disposiciones jurídicas aplicables, de proponer al Secretario de Salud, así como coordinar, dirigir, supervisar y evaluar, las políticas y estrategias en materia de prevención y promoción de la salud; coordinar acciones con el CENSIA y el CNEGSR; proponer al Secretario de Salud definir y emitir las políticas y normas sobre información epidemiológica que deban reportar los servicios de salud; y, colaborar, en el ámbito de su competencia, en la definición y desarrollo del Sistema Nacional de Salud en coordinación con las unidades administrativas competentes.
d) Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud.
La Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud, por conducto de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, de conformidad con lo establecido en la fracción XVI del artículo 18 del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud es responsable, conforme a las disposiciones jurídicas aplicables, de desarrollar acciones en materia de Calidad, para la mejora continua en la atención médica que brindan los establecimientos y servicios de atención médica acreditados que presten servicios al PSMSXXI.
4.7.2. Entes ejecutores.
Para la instrumentación, operación, seguimiento y evaluación del PSMSXXI, las instancias ejecutoras serán la Secretaría, a través de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud y la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud; el INSABI, las entidades federativas a través de los Servicios Estatales de Salud, los OPD'S, el IMSS y el ISSSTE.
5. Mecánica de operación.
El PSMSXXI, no se contrapone, afecta o presenta duplicidad con otros programas y acciones del Gobierno Federal en cuanto a diseño, beneficios, apoyos otorgados y población objetivo.
Los recursos y las acciones destinadas a solventar los efectos ocasionados por desastres naturales, deberán apegarse a lo que, en el ejercicio de sus atribuciones, determinen la Secretaría de Gobernación y la SHCP, en sus ámbitos de competencia.
5.1. Responsabilidades de los entes ejecutores.
5.1.1. Del INSABI.
Al INSABI le corresponde:
a) Instrumentar el PSMSXXI;
b) Establecer los criterios específicos en materia de registro de la atención médica conforme a lo dispuesto en la normativa que regula al Sistema Nacional de Salud; para la integración de Sistemas de información de los Beneficiarios del PSMSXXI;
c) Transferir los recursos para la instrumentación y operación del PSMSXXI conforme a lo establecido en las presentes Reglas de Operación, y en los convenios de colaboración que se suscriban conforme a la normativa aplicable;
d) Gestionar y suscribir, según corresponda, con las entidades federativas, con los OPD'S, con las instituciones de seguridad social y, en su caso, con instituciones de asistencia privada u otros prestadores de servicios privados, los convenios en materia de prestación de servicios en localidades sin presencia de los SESA;
e) Definir e instrumentar el esquema de monitoreo, supervisión y evaluación de la operación e impacto del PSMSXXI;
f) Alinear acciones con otros programas para optimizar recursos a favor de los beneficiarios, como es el caso con el IMSS BIENESTAR, en coordinación con las instancias competentes;
h) Dar seguimiento a los apoyos del PSMSXXI que ejerce las diferentes unidades de la Secretaría, en el ámbito de su competencia;
i) Atender las solicitudes de información, quejas y sugerencias que presenten los Beneficiarios o ciudadanía en general, en el ámbito de su competencia.
j) Realizar procesos de mejora del Sistema Informático del PSMSXXI, que le permita mejorar el desempeño de los flujos y agilizar los tiempos y calidad del registro y validación del programa.
k) Ejercer los recursos correspondientes para la adquisición de Tamiz Auditivo, equipamiento de los Bancos de Leche Humana, así como Tamiz Metabólico Semiampliado a que se refieren las presentes Reglas de Operación.
5.1.2. De la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud.
A la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud le corresponde:
a) Llevar a cabo las acciones conducentes, para la aplicación de la Estrategia Nacional de Prevención y Promoción para una Mejor Salud;
b) Garantizar la suficiencia de Cartilla Nacional de Salud Niñas y Niños de 0 a 9, en las entidades federativas;
c) Intervenir en las acciones relacionadas con la adquisición de Tamiz Auditivo, equipamiento de los Bancos de Leche Humana, así como Tamiz Metabólico Semiampliado, en los términos siguientes:.
I. En materia de Tamiz Auditivo:
ii. Definir las normas y procedimientos para el diagnóstico presuntivo y definitivo de Hipoacusia neurosensorial;
iii. Verificar que las Unidades Médicas acreditadas que presten el servicio cuentan con el personal calificado para realizar la detección y seguimiento del manejo del beneficiario del PSMSXXI con Hipoacusia; además de un espacio físico adecuado destinado específicamente para este fin;
iv. Definir la población y el procedimiento para la detección de niñas y niños con Hipoacusia, e
v. Informar trimestralmente al INSABI el número de niños y niñas tamizados y su resultado.
II. En materia del equipamiento de los Bancos de Leche Humana:
i. Definir el equipamiento técnico para garantizar el procesamiento y la conservación de la leche humana, y e
ii. Informar trimestralmente al INSABI respecto del impacto de las acciones realizadas en este rubro.
III. En materia de Tamiz Metabólico Semiampliado:
i. Definir las normas y procedimientos para la detección, diagnóstico y confirmación de los defectos metabólicos: hiperplasia congénita de glándulas suprarrenales, galactosemia, fenilcetonuria, fibrosis quística y deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa;
ii. Establecer, en coordinación con el INSABI, los procedimientos administrativos, metodológicos y operativos para la contratación de los servicios integrales especializados de tamiz neonatal que incluyan la distribución de insumos (papel filtro y lancetas), el traslado de muestras de tamiz, la realización de pruebas de detección, el traslado y análisis de las pruebas confirmatorias para todos los sospechosos detectados y de seguimiento para todos los confirmados con errores congénitos de metabolismo, a través del CNEGSR, los requisitos técnicos, operativos y de Calidad que deberán cumplir los insumos y/o prestadores de los servicios integrales especializados de tamiz neonatal que incluyan la distribución de insumos (papel filtro y lancetas), el traslado de muestras de tamiz, la realización de pruebas de detección, el traslado y análisis de las pruebas confirmatorias para todos los sospechosos detectados y de seguimiento para todos los confirmados con errores congénitos de metabolismo que se adquieran o contraten;
iii. Definir la población y procedimientos para la detección de nuevos errores del metabolismo, e
iv. Informar trimestralmente al INSABI respecto del impacto de las acciones realizadas en este rubro.
5.1.3. De la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud.
A la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud le corresponde:
a) Emitir el dictamen de acreditación que corresponda, en términos de las disposiciones jurídicas aplicables, a través de la DGCES, a los establecimientos y servicios para la atención médica que fueron sujetos de un proceso de evaluación con fines de acreditación en las intervenciones del PSMSXXI.
b) Emitir a los SESA un informe de hallazgos de los establecimientos para la atención médica que durante la evaluación no cumplieron con los requisitos de capacidad, seguridad y calidad dispuestos en los instrumentos de evaluación para la acreditación.
c) Dirigir un oficio a las Autoridades Responsables en las 32 entidades federativas y la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad con la evidencia documental que sustentan los resultados del proceso de evaluación de los establecimientos y/o servicios de atención médica: Acta Dictamen, Dictamen e informe de hallazgos, según corresponda.
El informe de hallazgos contiene los incumplimientos relativos a los criterios de Capacidad, Seguridad y Calidad enunciados en las cédulas de evaluación para la acreditación.
5.1.4. De los gobiernos de las entidades federativas.
A los gobiernos de las entidades federativas, a través de las instancias administrativas facultadas, les corresponde:
a) Realizar acciones de difusión y promoción del PSMSXXI e identificar a las personas susceptibles de ser Beneficiarios del programa;
b) Proporcionar a quien represente al Beneficiario del PSMSXXI, la Carta de Derechos y Obligaciones, en la cual se describen las acciones médicas cubiertas por el PSMSXXI y el FSB;
c) Garantizar la prestación de los servicios de salud que se derivan de las acciones preventivas, y vigilar la atención de las intervenciones cubiertas por el PSMSXXI;
d) Gestionar, administrar, ejercer, informar y comprobar los recursos transferidos para la instrumentación y ejecución del PSMSXXI conforme a lo establecido en las presentes Reglas de Operación y en los convenios específicos de colaboración correspondientes, con estricta observancia de lo dispuesto por las disposiciones jurídicas aplicables tanto federales como locales;
e) Asegurar el abasto oportuno de medicamentos y demás insumos para la salud, en sus establecimientos y/o servicios de atención médica por sí o a través de las acciones que las disposiciones jurídicas prevean para tal efecto;
f) Informar semestralmente al INSABI sobre las condiciones de acceso de los beneficiarios a los servicios de salud;
g) Realizar el seguimiento operativo del PSMSXXI en la entidad y aplicar los instrumentos y procedimientos necesarios para la evaluación en su ámbito, con base en los indicadores y con la metodología y periodicidad que establezca el INSABI;
h) Proporcionar a la Secretaría de Salud Estatal o su equivalente la información relativa al ejercicio del gasto de conformidad con las disposiciones establecidas o que para estos efectos establezca, así como la información estadística y documental que le sea solicitada con respecto a la operación del PSMSXXI dentro de su ámbito territorial de competencia;
i) Instrumentar y operar la Contraloría Social, de conformidad con lo establecido en el Acuerdo por el que se establecen los lineamientos para la promoción y operación de la Contraloría Social en los programas federales de desarrollo social publicado en el Diario Oficial de la Federación el 28 de octubre de 2016.
j) Informar al INSABI el estatus que guardan los establecimientos y/o servicios de atención médica que integra la red de prestadores de servicios en su entidad federativa y que están acreditados en las intervenciones del PSMSXXI, como resultado de un proceso de evaluación con fines de reacreditación o supervisión que conduce la DGCES, de conformidad con las disposiciones jurídicas aplicables.
k) Emitir opinión respecto a las solicitudes que, en su caso, realice el INSABI, para la actualización de las presentes Reglas de Operación.
5.1.5. De los prestadores de servicios con los que se suscriben convenios de colaboración para la atención de los beneficiarios del PSMSXXI.
La prestación de los servicios por parte de estas instituciones a los beneficiarios del PSMSXXI se realizará bajo las condiciones establecidas en los convenios que para tal fin sean suscritos con el INSABI.
5.2. Operación del PSMSXXI.
Para lograr la adecuada operación del PSMSXXI y garantizar la prestación de los servicios, aun en aquellas localidades en las que los SESA´s no cuentan con establecimientos para la de atención médica acreditados, el INSABI y/o las entidades federativas podrán suscribir convenios con el IMSS, tanto en su régimen obligatorio como con el IMSS-BIENESTAR, con el ISSSTE, y con otras instituciones públicas proveedoras de servicios del Sistema Nacional de Salud.
Para los efectos anteriores deberá utilizarse el sistema de referencia y contra-referencia normado en el Acuerdo número 79 relativo a la aplicación, instrumentación y actualización del Manual para la referencia y contrarreferencia de pacientes y envío de muestras y especímenes, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 22 de septiembre de 1988; y, considerando a estos establecimientos médicos como parte integral de las redes de servicio. Las formalidades, términos y condiciones de los convenios de colaboración que se celebren deberán sujetarse a la normativa aplicable, observando las disposiciones federales correspondientes dada la naturaleza de los recursos transferidos.
5.3. Características, periodicidad y forma de pago de los apoyos para la operación del PSMSXXI.
El PSMSXXI es un Programa Federal público, su costo es cubierto mediante un subsidio federal proveniente de recursos presupuestarios autorizados en el PEF, que complementan los recursos que las entidades federativas reciben de la Federación vía Ramo 12 y del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud del Ramo 33, destinados a la prestación de servicios médicos.
Los montos aplicables para estos apoyos estarán en función del desarrollo del PSMSXXI.
El envío a las entidades federativas y prestadores de servicios no SESA´s de los apoyos económicos, en sus distintos conceptos, se realizará mediante transferencia electrónica, a través del Sistema Integral de Administración Financiera Federal, administrado por la SHCP, a las cuentas bancarias productivas que se dispongan para este efecto. La trasferencia de recursos de los apoyos para la operación del PSMSXXI correspondiente al año 2020, se hará una vez formalizado el convenio de colaboración que el INSABI, las entidades federativas y los prestadores de servicios no SESA´s celebren, en los casos que procedan y en función de la disponibilidad presupuestaria. El Anexo 8 de las presentes Reglas de Operación, contiene los modelos de convenio de colaboración para la transferencia de recursos federales a los que deberán sujetarse.
Sin perjuicio de los demás requisitos que se establecen en las presentes Reglas de Operación, las intervenciones que, en su caso, lleven a cabo los prestadores de servicios del sector privado y, en consecuencia, su correspondiente pago, estarán sujetas a que el INSABI autorice previamente su realización.
5.3.1. Apoyo económico para el pago de atenciones cubiertas por el PSMSXXI.
a) Características.
Las atenciones cubiertas por el PSMSXXI descritas en el Anexo 1 de las presentes Reglas de Operación son acciones de atención hospitalaria o ambulatoria, de alta especialidad, que pueden ser consideradas catastróficas, y que no están contempladas en el FSB. Estas acciones se cubrirán mediante la entrega en especie de los medicamentos y demás insumos para la salud requeridos, así como mediante el pago que se realice de conformidad con las presentes Reglas de Operación, de la atención médica especializada brindada por un equipo multidisciplinario, incluyendo estudios de laboratorio y gabinete disponibles en las unidades de atención médica. El monto a cubrir por cada una de estas atenciones se determinará conforme a las tarifas del tabulador establecido en el Anexo 1 de las presentes Reglas de Operación.
Para los casos de las atenciones de trastornos innatos del metabolismo, enfermedades del sistema nervioso o que requieran rehabilitación, así como aquellas enfermedades que puedan ser consideradas como catastróficas en la primera infancia, el registro se hará al sustentar el diagnóstico. El cumplimiento oportuno de lo establecido en el presente párrafo será responsabilidad del Médico Validador de los Servicios de Salud Estatales, OPD'S o demás prestadores de servicios, según sea el caso.
Para la intervención denominada Implantación de prótesis coclear, el Establecimiento y/o servicio acreditado que la realice, se sujetará a la siguiente mecánica de operación:
1) El Programa es "Hipoacusia neurosensorial bilateral congénita en la infancia": Tamiz Auditivo, Potenciales Auditivos de Tallo Encefálico, Auxiliares auditivos externos, Terapia del lenguaje (auditivo verbal), implante coclear, entre otros procedimientos e insumos. No se abordará a través de campañas, por tratarse de padecimiento que amerita atención personalizada, centrada en el paciente y a su contexto de salud, educación, social y localización geográfica.
2) Hipoacusia neurosensorial e implantación de prótesis coclear, el registro se hará al sustentar el diagnóstico. Son intervenciones o enfermedades de continuidad.
3) Será responsabilidad del prestador de servicios que registra el caso y del Médico Validador de los SESA´s, OPD'S, o demás prestadores de servicios, según sea el caso, demostrar que el paciente recibió la prótesis auditiva externa, el implante coclear, tratamiento de sustitución, y la rehabilitación.
4) Será obligación del referido establecimiento y/o servicio para la atención médica y del médico validador demostrar la continuidad del tratamiento.
5) El Procedimiento consistirá en:
a) Tamiz auditivo neonatal para identificar casos con sospecha.
b) Potenciales auditivos de tallo encefálico para identificar casos positivos.
c) Derivar a los SESA´s para gestionar atención especializada en el establecimiento para la atención médica con capacidad para brindar la atención más cercana a la localidad de la niña o niño, y si es indispensable contacta el DIF para apoyo y seguimiento del tratamiento, en caso de limitaciones económicas para traslado.
d) Dictamen Médico Audiológico (Médico Tratante) en Unidad Médica Acreditada:
· Candidato a Auxiliares auditivos externos y terapia del lenguaje (auditivo verbal)
· Candidato a Implante coclear. Dado que es una atención de continuidad, el candidato idóneo a recibir el implante, puede ser mayor a 5 años de edad, siempre y cuando haya sido diagnosticado y recibido otras opciones de tratamiento antes de cumplir dicha edad.
· En su caso, identificación del candidato a otro tipo de tratamiento y rehabilitación para su derivación correspondiente a centro especializado (otra forma de comunicación).
e) Registro de caso y diagnóstico por Audiólogo, Médico Tratante.
f) El INSABI a través del área responsable del PSMSXXI, gestionará el pago individual 10 días hábiles posteriores al registro del caso.
g) El tratamiento habitual será la rehabilitación auditiva verbal cada 3 meses, en caso de complicaciones o ameritar implante coclear se programará para cirugía y 10 días hábiles, después del procedimiento se gestionará el pago a través del área responsable del programa SMSXXI.
h) El tratamiento debe tener como objetivo, lograr el desarrollo del lenguaje oral para su incorporación a educación regular, momento en el cual solo debe darse tratamiento habitual una vez al año, vigilando correcto funcionamiento o falta de insumos o necesidades de cambio de equipo (complicaciones), para lo cual se programa y 10 días hábiles después de resuelto la complicación se gestiona el pago a través del área responsable del programa SMSXXI.
Las Unidades Médicas que briden la atención, serán responsables de la indicación médica, de solicitar y recibir en especie el implante coclear correspondiete (Clave: 531.095.0016), así como reportar los Indicadores de resultado en la atención médica de Hipoacusia Neurosensorial bilateral congénita en la infancia (documento anexo), los resultados 3 al 9, al INSABI, y los indicadores 1 y 2, al CNEGySR, agregando el promedio de edad.
Para cubrir las atenciones a que se refiere este numeral, se observará lo siguiente:
1) Cuando la atención aparece con clave CIE-10 con tres caracteres, incluirá también las intervenciones con clave compuesta de cuatro caracteres que comparten los tres primeros;
2) Para el caso de aquellas atenciones con clave CIE-10 con cuatro caracteres, no se incluirán el resto de las intervenciones con clave compuesta de cuatro caracteres que comparten los primeros tres;
3) En el caso de las atenciones con tabulador "pago por facturación" se cubrirá solamente la terapia y el tratamiento de sustitución. Los medicamentos especializados (incluidos en el Compendio Nacional de Insumos y Medicamentos), y demás insumos que se requieran de acuerdo a la aplicación de dichos tratamientos, serán entregados en especie.
En el primer registro podrá incluirse el costo del diagnóstico. En el caso de las intervenciones que requieran "continuidad", el registro se realizará cada tres meses y hasta los 16 años, a partir de los cinco años cumplidos, con base en el artículo tercero transitorio de las presentes Reglas de Operación. Será obligación del establecimiento y/o servicio para la atención médica acreditada y del médico validador demostrar la continuidad del tratamiento.
Todo deberá estar sustentado en el expediente clínico que debe permanecer en el establecimiento y/o servicio para la atención médica que atiende al Beneficiario y registra el caso, asimismo, los comprobantes de los gastos generados en los rubros antes descritos.
4) En el caso de las atenciones realizadas a los Beneficiarios del PSMSXXI que no se enlisten en el tabulador del Anexo 1 de las presentes Reglas de Operación, el INSABI estará facultado para determinar si son elegibles de cubrirse con el PSMSXXI y el monto de la tarifa a cubrir por cada uno de los eventos. Esta tarifa será como máximo la cuota de recuperación del tabulador más alto aplicable a la población con seguridad social que tenga la institución que haya realizado la intervención para esa misma intervención, y será verificada de acuerdo al expediente clínico de cada caso antes de la validación del caso;
5) No se cubrirán las acciones e intervenciones listadas en el Anexo 2 de las presentes Reglas de Operación;
6) En función de la frecuencia de intervenciones no cubiertas por el PSMSXXI, la disponibilidad presupuestaria y la conveniencia de incluirlas en el PSMSXXI, el INSABI deberá establecer los mecanismos necesarios que permitan definir las tarifas de las nuevas intervenciones a partir de los costos promedio a nivel nacional de su otorgamiento. Estos costos promedio deberán obtenerse mediante la agrupación de los servicios en conglomerados homogéneos que faciliten su registro y control, además de propiciar el logro de estándares de eficiencia predeterminados, entre los prestadores de servicios participantes.
Los nuevos listados de intervenciones cubiertas por el PSMSXXI y los tabuladores respectivos deberán ser publicados en el Diario Oficial de la Federación.
Adicionalmente, se podrán cubrir las intervenciones realizadas a los Beneficiarios del Programa durante el ejercicio fiscal 2019, no incluidas en el FSB, que sean registradas por los establecimientos y/o servicios para la atención médica hasta el día 31 de enero de 2020 y validadas por los SESA´s u OPD'S, hasta antes del 15 de febrero de 2020.
De acuerdo a la disponibilidad presupuestaria existente, se podrán cubrir con cargo a los recursos del ejercicio fiscal 2020, los casos/declaratorias validados durante el ejercicio fiscal 2019, cuya información se haya entregado completa, hayan sido debidamente registrados y se encuentren previamente justificados a través del expediente médico correspondiente.
Se podrán registrar al mismo tiempo 2 intervenciones diferentes del PSMSXXI en el mismo periodo de tratamiento, debiendo estar plenamente justificadas en el expediente clínico y validadas por el Médico Tratante. Para los casos de continuidad, la intervención que se cubrirá por trimestre será su tratamiento habitual, o bien, una complicación, retomando su continuidad a partir de la intervención ya resuelta.
b) Forma de pago y periodicidad.
En los eventos realizados en los establecimientos y/o servicios para la atención médica acreditados, se transferirá el monto correspondiente al tabulador señalado en el Anexo 1 de las presentes las Reglas de Operación de los casos/declaratorias autorizadas. En el caso de unidades no acreditadas, una vez obtenida la acreditación correspondiente, los SESA´s, deberán informarlo al INSABI y enviar copia del dictamen de acreditación correspondiente, para que se actualice el estatus en el Sistema Informático del PSMSXXI para que, a partir de entonces, sean cubiertas las intervenciones realizadas por el prestador de servicios como establecimientos y servicios para la de Atención Médica Acreditado.
En todos los casos, los Beneficiarios no deberán haber cubierto ninguna cuota de recuperación, el expediente clínico deberá cumplir con la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
Será obligación de la entidad federativa mantener actualizada la red de establecimientos y/o servicios para la atención médica en el Sistema Informático del PSMSXXI, e informar al INSABI cualquier cambio en los datos de las unidades médicas en cuanto a nombre, Clave Única de Establecimiento de Salud y domicilio. En el caso de los OPD'S y Unidades Privadas los datos que se encuentren en el Sistema Informático del PSMSXXI deberán ser los que se establecieron en el convenio de colaboración para la transferencia de recursos federales establecidos para este apoyo.
En el caso de las intervenciones con tabulador "pago por facturación" se deberá registrar en el Sistema Informático del PSMSXXI el monto total correspondiente a la intervención que se encuentre en el expediente clínico de cada uno de los casos, la cual será cubierta por reembolso previa autorización del caso, con excepción de lo relativo a medicamentos y demás insumos para la salud, que serán entregados en especie.
La solicitud deberá ser presentada por los SESA´s para el caso de las atenciones brindadas por sus propias unidades médicas; para el reembolso en los casos atendidos por un prestador distinto, sea un Instituto Nacional de Salud, otro hospital público o cualquier otro prestador de servicios, el INSABI establecerá los convenios correspondientes. Será obligación de estas instituciones informar a los casos que han atendido y que han puesto a consideración del INSABI para su reembolso.
El registro de los casos se hará a través del Sistema Informático del PSMSXXI (que podrá actualizarse de acuerdo a los protocolos médicos de atención para la población beneficiaria del PSMSXXI), que para tal efecto se ha establecido, cuyo proceso se especifica en el Anexo 7 de las presentes Reglas de Operación.
Será responsabilidad exclusiva de los establecimientos y/o servicios para la atención médica la veracidad de la información del caso y su correcto registro en el Sistema informático del PSMSXXI a través del Médico Declarante. La certificación de la declaratoria de casos se realizará mediante la e.Firma del Director de los Establecimientos y Servicios de Atención Médica, con el fin de constatar el cumplimiento a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 15 de octubre de 2012 y sus respectivas modificaciones, así como la veracidad de los datos.
El INSABI podrá realizar la verificación del cumplimiento normativo de los expedientes clínicos, así como de las condiciones de acceso de los prestadores de servicio. Los entes ejecutores y demás autoridades competentes podrán requerir a los prestadores de servicios información de los casos registrados y validados en el Sistema informático PSMSXXI.
El INSABI a través de su área responsable del PSMSXXI revisará la declaratoria de los casos, verificará que contengan la información requerida que permita su autorización; en caso de proceder, se autorizará los montos para el pago; mismos que se enviarán al área responsable del Financiamiento con un informe de los casos/declaratoria en que proceda el reembolso, para que ésta última a su vez, realice la transferencia de recursos de acuerdo a la disponibilidad presupuestaria existente.
Cuando la intervención haya sido realizada por algún establecimiento y/o servicios para la atención médica dependiente de los SESA´s, el reembolso será cubierto a quien corresponda de acuerdo a la estructura administrativa de cada entidad en los mismos términos en que se realizan las transferencias federales del SPSS. Asimismo, cuando la intervención haya sido realizada por un prestador de servicio distinto a los SESA, el pago se hará directamente por el INSABI al establecimiento y/o servicios para la atención médica con quien se haya suscrito el convenio de colaboración.
Los establecimientos y/o servicios para la atención médica deberán mantener en el expediente clínico, todos los documentos relacionados con el caso, en la situación de que la intervención sea "pago por facturación", o no se encuentre en el Anexo 1 de las Reglas de Operación, deberá mantenerse el expediente clínico con la información completa que indique el monto que se registró y autorizó, por un plazo de 5 años contados a partir de la última atención otorgada. El INSABI podrá requerir cualquier información adicional de los casos cuyo reembolso haya sido solicitado, en el formato que se establecerá para tal fin y que será publicado en el portal del Sistema Informático PSMSXXI.
El INSABI no pagará las intervenciones cuando: a) la información requerida para su autorización no sea proporcionada, b) la calidad de la información recibida no justifique su autorización, c) durante el proceso de autorización, se determine la inhabilitación de la intervención. Estas intervenciones se quedarán de igual forma, registradas en el mismo Sistema Informático del PSMSXXI.
Para efectos del pago a que se refiere el presente inciso, los casos/declaratorias registrados en el Sistema Informático del PSMSXXI, podrán ubicarse en alguno de los siguientes rubros:
1) Capturado: Caso registrado en el Sistema Informático del PSMSXXI, por los establecimientos y/o servicios para la atención médica a través del médico declarante por medio de su cédula profesional; cada caso capturado dará pie a una declaratoria de caso, compuesto por:
a. Número folio de la declaratoria de caso, integrado por 25 dígitos, de los cuales 11 dígitos corresponden a la CLUES, los siguientes 4 dígitos corresponden al CIE, 4 dígitos al año de captura y los últimos 6 dígitos, es el numero consecutivo histórico de registro.
b. Identificación del Beneficiario que incluye: Nombre del paciente, edad, sexo, número de expediente médico de la unidad médica prestadora del servicio.
c. Identificación de la unidad médica prestadora del servicio que incluye: Nombre de la unidad médica prestadora del servicio, entidad federativa.
d. Información diagnóstica que incluye: Grupo diagnóstico clave CIE, subgrupo diagnóstico clave CIE, fecha de confirmación diagnóstica, fecha de inicio de tratamiento, fecha de egreso.
e. Responsables de la captura y validación.
f. La declaratoria de caso, será certificada por el director de cada establecimiento y/o servicio para la atención médica a través de su e.Firma, antes de pasar al siguiente estatus.
2) Validado: El personal determinado por el Director General de los SESA´s u OPD'S, ha revisado y acepta el caso como susceptible de pago a través de su e.Firma. En el Sistema Informático del PSMSXXI se identifica con el estatus "Por Autorizar".
3) Autorizado: Caso susceptible de pago, por lo que es enviado al área de Financiamiento del INSABI para su procedencia;
4) Devuelto para revisión: El caso capturado y/o validado no cumple con los puntos de control para su validación o autorización, se devuelve para revisión de los SESA´s u OPD'S, y establecimientos y/o servicios para la atención médica para corregir o complementar la información.
5) Inhabilitado: Improcedencia en el pago del caso.
Los casos capturados, validados o devueltos para su revisión que no presenten ningún movimiento en un plazo mayor a 90 días serán inhabilitados por el Sistema informático del PSMSXXI.
5.3.2. Apoyo económico para el pago por prestación de servicios otorgados por otras instituciones del Sistema Nacional de Salud.
a) Características.
En las localidades en donde no existan establecimientos de los SESA´s con la capacidad de brindar los servicios de salud al beneficiario del PSMSXXI podrán ser prestados por los Establecimientos y/o Servicios para la Atención Médica de otras instituciones del Sistema Nacional de Salud, de conformidad con lo establecido en el convenio de colaboración suscrito previamente para estos propósitos.
1) En el caso de la prestación de servicios de salud por parte del IMSS e ISSSTE:
o Las condiciones para la prestación y la mecánica de pago serán las establecidas en los Convenios de Colaboración Interinstitucional para la Ejecución de Acciones relativas al PSMSXXI, que se suscriban por el INSABI, el IMSS e ISSSTE, respectivamente, incluyendo los convenios modificatorios respectivos celebrados en su caso, así como los convenios específicos de colaboración que se firmen entre estas instituciones, según sea el caso, a través de sus delegaciones con los SESA´s y el INSABI.
o El importe por traslados en ambulancia de pacientes del PSMSXXI del establecimiento para la atención médica de las instituciones señaladas a uno de atención hospitalaria o de alta especialidad de los SESA´s, se determinará conforme a lo establecido en los convenios suscritos con el INSABI.
o Las tarifas e importes a que hacen referencia los párrafos anteriores, así como los Convenios respectivos, estarán disponibles en la página electrónica del INSABI.
o Para estos efectos, se podrá celebrar, en su caso y conforme a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables, un Convenio Específico de Coordinación Interinstitucional para la ejecución de acciones relativas al PSMSXXI, por el INSABI, la Coordinación Administrativa correspondiente del IMSS y los SESA, por virtud del cual se otorguen a los Beneficiarios del PSMSXXI los servicios de salud; lo anterior conforme al convenio celebrado
